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2016版病案首页填写说明PPT
;提 纲;《规范》解读; 住 院 过 程 信 息;病因诊断能包括疾病的临床表现,则选择病因诊断作为主要诊断。
以手术治疗为住院目的的,则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
以疑似诊断入院,出院时仍未确诊,则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
因某种症状、体征或检查结果异常入院,出院时诊断仍不明确,则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。 ;案例 2 ;案例 3 ;案例 4 ;案例 5 ;以某种临床表现为诊治目的,则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
仅针对某种疾病的并发症进行治疗时,则该并发症作为主要诊断。
住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时,按以下原则选择主要诊断:①手术导致的并发症,选择原发病作为主要诊断。②非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病,按总体原则选择主要诊断。;案例 6;案例 7 ;案例 8.1 ;案例 8.2 ;【病历摘要】
患者男性,80 岁,因发热、咳嗽、 咳痰4 天,加重伴喘憋1 天以肺炎收入院。既往多种基础疾病,入院后痰培养为金黄色葡萄球菌,血气分 析提示II 型呼吸衰竭,给予抗炎、平喘等药物,以及有创呼吸机辅助通气治疗,病情无改善,并出现急性前壁心肌梗死,给予保守治疗,后病情逐渐加重,治疗无效死亡。
【诊断示例】
主要诊断 :金黄色葡萄球菌肺炎
其他诊断:II 型呼吸衰竭 急性前壁心肌梗死
【案例评析】
患者高龄,此次因肺炎入院,给予抗感染、呼吸机治疗,住院期间明确诊断急性前壁心肌梗死,给予保守治疗,按照主要诊断选择原则,选择金黄色葡萄球菌肺炎为主要诊断。;肿瘤类的主要诊断选择原则;案例 9.1 ;案例 9.2 ;案例 9.3;案例 9.4 ;产科及其他主要诊断选择;案例 10.1 ;案例 10.2;案例 11;案例 12 ;案例 13 ;何为并发症?何为合并症?;其他诊断之原则 ;;《规范》将责任护士及患者出入院日常生活能力评定量表(ADL)得分列为必填项目。
注意:
患者出入院日常生活能力的评定,入院评定一次,出院评定一次,并记录在案。 ;填报人员?
临床医??、编码员及各类信息采集录入人员。
谁为填写内容负责?
临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息,并对填写内容负责。
谁来为首页书写把关?
编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断,但书写格式不符合疾病分类规则的,编码员可按分类规则实施编码。;住院病案首页填报完整率
主要诊断选择正确率
主要手术及操作选择正确
其他诊断填写完整正确率
主要诊断编码正确率
其他诊断编码正确率
手术及操作编码正确率
病案首页数据质量优秀率
医疗费用信息准确率
病案首页数据上传率;特 点;;明确对病案首页数据填写的原则性要求;
明确诊断名称等选择规范;
明确病案首页数据填写人员职责;
明确病案首页数据质控指标及评分标准。;
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