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* * 三级综合医院评审标准实施细则 2011年版解读 三、临床护理质量管理与改进 5．3．1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 5．3．1．1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 【Ｃ】 1．依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。 2．护理人员掌握分级护理的内容。 3．有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。 2．主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 5．3．2依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务落实到位。 5．3．2．1优质护理服务落实到位。（★） 【Ｃ】 1．有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。 2．有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 3．有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。 2．科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。 3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【Ａ】符合“Ｂ”，并 对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 5．3．4有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。 【Ｃ】 1．护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。 2．护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。 3．有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。 4．护理人员掌握上述相关的理论与技能。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。 2．主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。 5．3．4．2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。 【Ｃ】 1．有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。 2．有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。 3．护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。 2．根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。 3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 应用质量监测指标，持续改进危重患者护理质量。 5．3．5遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。 5．3．5．1有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。 【Ｃ】 1．有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。 2．对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。 2．主管部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 落实围手术期护理工作，效果良好。 5．3．6遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。 5．3．6．1执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。 【Ｃ】 1．有医嘱核对与处理流程。 2．有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。 3．有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。 4．护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有监督与评价机制。有分析、改进措施，相关记录完整。 5．3．7遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 【Ｃ】 1．在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误。 2．按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程 3．有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对输血质量管