安全科学原理—事故致因理论.ppt

6. 变化—失误理论 变化失误论是由约翰逊提出的。其主要观点为：事故的发生是由于没有适应生产过程中物的因素或人的因素的变化，引起了管理者的计划错误或操作者的行为失误，从而导致了不安全行为或不安全状态。 变化1，引进了一套更大、效率更高的设备。 变化2，老设备停用，部分被拆除。 变化3，新生设备运转及效率起初达不到要求。 变化4，对该厂产品的需求量与日剧增。 变化5，重新启用老设备。 变化6，要求尽可能快地恢复老设备的操作控制并投产。 失误1，没有做全面的危险分析和充分的准备工作。 变化7，某些冗余安全控制装置没有马上启用。 结果：设备爆炸，6人死亡。 6. 变化—失误理论 当某一生产过程或操作失去控制之时，会发生一些些变化（预期和意外）。大多数事故原因都涉及变化。 变化还可以用来作为一种判断事件因果的方法。应该把变化当作一种评价事故发生可能性的依据来加以研究。变化—失误理论又称变化分析方法。变化是一种潜在的事故致因，如果能尽早地发现并采取相应的措施，就可以避免事故的发生。 应该注意的变化有以下9类 (1)计划的变化和未计划的变化。 (2)实际的变化和潜在的变化。 (3)时间的变化。 (4)技术的变化。 (5)人的变化。 (6)社会的变化。 (7)组织的变化。 (8)操作的变化。 (9)宏观的变化和微观的变化。 可从以下几方面因素来发现变化： (1)对象物、防护装置、能量等。 (2)人员。 (3)任务、目标、程序等。 (4)管理工作，监督检查等。 物的事件链 第八节 轨迹交叉论 ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ A B C D E 事故 伤害 A.设计上的缺陷，如用材不当，强度计算错误，细构完整性差，采矿方法不适应矿床围岩性质等；B．制造、工艺流程上的缺陷；C.维修保养上的缺陷，降低了可靠性；D．使用运转上的缺陷；E．作业场所环境上的缺陷。 人与物在事故致因中的地位 第八节 轨迹交叉论 海因里希曾经调查了美国的75000起工业伤害事故，发现占总数98％的事故是可以预防的，只有2％的事故超出人的能力所能达到的范围，是不可预防的。 在可预防的工业事故中，以人的不安全行为为主要原因的事故占88％，以物的不安全状态为主要原因的事故占10％。根据海因里希的研究，事故的主要原因或者是由于人的不安全行为，或者是由于物的不安全状态，没有一起事故是由于人的不安全行为及物的不安全状态共同引起的。于是，他得出的结论是，几乎所有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的。 人与物在事故致因中的地位 第八节 轨迹交叉论 根据日本的统计资料，1969年机械制造业的休工8天以上的伤害事故中，96％的事故与人的不安全行为有关，91％的事故与物的不安全状态有关 1977年机械制造业的休工4天以上的104638件伤害事故中，与人的不安全行为有关的占94.5％，与物的不安全状态有关的占83.5％。这些统计数字表明，大多数工业伤害事故的发生，既出于人的不安全行为，也由于物的不安全状态。 人与物在事故致因中的地位 第八节 轨迹交叉论 现在，越来越多的人认识到，一起工业事故之所以能够发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全条件。R·斯奇巴(R.Skiba)指出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些。 例如，美国铁路车辆安装自动连接器之前，每年都有数百名铁路工人死于车辆连结作业事故中。铁路部门的负责人把事故的责任归因于工人的错误或不注意。后来，根据政府法令的要求，把所有铁路车辆都装上了自动连接器，结果车辆连结作业中的死亡事故大大地减少了。 人与物在事故致因中的地位 第八节 轨迹交叉论 人的因素和物的因素互为因果，有时物的不安全状态诱发了人的不安全行为。反之，人的不安全行为又促进了物的不安全状态发展，或导致新的不安全状态出现。因而，人流和物流两条轨迹交叉呈现非常复杂的因果关系。 在安全工程中，首先应考虑生产条件和环境的安全，设置有效的安全防护措施；还要加强人员的安全培训和安全操作规范，防止人的失误。 总之，根据轨迹交叉论，为了有效的防止事故的发生，必须同时采取措施消除人的不安全行为和物的不安全状态。 轨迹交叉论认为：人的因素链的运动轨迹与物的因素链的运动轨迹的交叉点，即人的不安全行为与物的不安全状态同时同地出现，就会发生事故。 第九节 变化失误理论 图　变化－失误－事故的因果连锁 变化 失误 事故 不安全行为、不安全状态 第九节 变化失误理论 例：某化工厂压力容器爆炸事故进行