导管相关感染的诊断和治疗临床指南－2009.doc

血管内导管相关感染的诊断和治疗临床指南-2009IDSA美国感染性疾病学会2009年更新Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2009; 49:1–45 执行摘要 新指南取代了2001年出台的临床指南，此最新指南供对导管相关感染患者或存在感染风险的患者进行诊疗护理的医务人员使用。 概 述 诊断：血管内导管的培养 1. 疑似导管相关性血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI）而拔除导管时，应对该导管进行培养；导管培养不应该成为常规检查项目（A-II）。 2. 不推荐对导管末端进行肉汤定性培养（A-II）。 3. 对于中心静脉导管（central venous catheters，CVCs），应培养其末端，而不应该培养皮下段（B-III）。 4. 如果培养含有抗感染药物的导管末端，应该在培养基中添加特定抑制剂（A-II）。 5. 5cm长的导管末端进行半定量（平皿滚动法，roll-plate）培养，如果生长15个菌落形成单位（colony-forming units，cfu）；或者对其进行定量（超声法）肉汤培养，生长100 cfu，均可认为该菌在导管上有定植（A-I）。 6. 疑似导管相关性感染，并且导管置入部位有渗出物，推荐使用无菌拭子蘸取渗出物进行革兰染色和培养（B-III）。 短期导管（包括动脉导管） 7. 对于短期导管末端的培养，推荐使用平皿滚动法进行常规的临床微生物学分析（A-II）。 8. 疑似肺动脉导管相关感染时，应该培养引导器末端（the introducer tip）（A-II）。 图1. 短期留置中心静脉导管感染或动脉导管感染患者急性发热的诊断方法 （CFU, 菌落形成单位） 图2. 短期留置中心静脉导管相关性或动脉导管相关性血行性感染的治疗 （CFU, 菌落形成单位； S. aureus, 金黄色葡萄球菌） 长期留置导管 9. 导管插入端和接口部位（the catheter hub）培养出相同微生物，如果都15 cfu，则强烈提示该微生物不是血流感染的感染源。（A-II）。 10. 疑似CRBSI拔除导管时，除送检导管末端外，应将venous access subcutaneous port送检，对其贮存的内容物进行定量培养。（B-II）。 图3. 长期留置中心静脉导管(CVC)或输液港(P)相关性血行性感染的治疗 诊断：血液培养 11. 在启动抗生素治疗前留取用于培养的血液标本（图1）（A-I）。 12. 如果有执行静脉切开术的小组，建议由该小组留取病人的血液标本（A-II）。 13. 经皮抽取血液标本前，应仔细对穿刺部位进行消毒，建议使用酒精或碘酊（tincture of iodine）或酒精氯己定（alcoholic chlorhexidine）（0.5%），不建议使用聚维酮碘（povidone-iodine）；消毒液要充分接触皮肤，干燥时间要足够，以减少血液培养的污染机会（A-I）。 14. 如果经导管抽取血液标本，则需要对接口处（the catheter hub）进行消毒，建议用酒精或碘酊或酒精氯己定（0.5%），消毒液要充分接触皮肤，干燥时间要足够，以减少血液培养的污染机会（A-I）。 15. 疑似CRBSI时应该在抗微生物治疗前留取配对血液标本，即从导管和外周静脉各抽取血液标本进行培养，并且在培养瓶上做好标记，以标明抽取位置（A-II）。 16. 无法从外周静脉抽取血液时，推荐从不同catheter lumen中抽取两瓶或两瓶以上标本（B-III）。尚不清楚此时是否应该从所有catheter lumen内抽取标本（C-III）。 17. 确诊CRBSI的条件：至少一个经皮血液培养和导管末端培养培养出同种微生物，或者两份血液培养（一份经导管接口（the catheter hub），另一份经外周静脉）的结果满足CRBSI的定量血液培养诊断标准或差异报警时间（differential time to positivity，DTP）诊断标准（A-II）。此外，如果从两处catheter lumen取出的血液标本进行定量培养，其中一份的培养结果是另一份结果的三倍或三倍以上，则应该考虑可能存在CRBSI（B-II）。此时符合DTP诊断标准的血液培养结果的解释尚无定论（C-III）。 18