Reason模型在签派安全管理方面的应用.doc

Reason模型在签派安全管理方面的应用-权威资料 本文档格式为WORD,若不是word文档,则说明不是原文档。 最新最全的 学术论文 期刊文献 年终总结 年终报告 工作总结 个人总结 述职报告 实习报告 单位总结 　　摘 要：随着民航设备的现代化发展，人为因素导致的航空事故越来越多，如何能减弱人为因素在民航事故中的作用，是越来越多的民航专业人员关注的问题。本文首先对Reason模型原理进行系统的介绍，然后详细分析了签派中的人为因素，最后，结合签派实例，应用Reason模型来分析签派安全管理中的人为因素，得出了把握好民航签派安全管理这一关口的重要性。 　　关键词：Raeson模型 人为因素 签派安全管理 　　引 言 　　随着民航科学技术的提高，签派设备、空管自动化系统及飞机的机载设备都在不断的更新，民航安全水平也大大提高，但作为大规模复杂人—机系统重要的一方：人，由于生理、心理、社会、精神等特性，既存在一些内在弱点，又有极大可塑性和难以控制性，这说明，人的可靠性越来越重要了。此外，有资料表明，目前很多飞行事故主要原因是人的因素。因此，世界各国和国际民航组织（ICAO） 相继投入了大量的人力和物力开展人为因素的研究，但是在民航签派方面人为因素的研究还很少，本文应用Reason模型针对签派安全管理方面进行初步的研究。 　　1.Reason模型原理 　　Reason模型是曼彻斯特大学教授James Reason在其著名的心理学专著《Human error》一书中提出的概念模型。其内在逻辑是：事故的发生不仅有一个事件本身的反应链，还同时存在一个被穿透的组织缺陷集，事故促发因素和组织各层次的缺陷（或安全风险）是长期存在并不断自行演化的，但是这些事故促因和组织缺陷并不一定造成不安全事件，当多个层次的组织缺陷在一个事故促发因子上同时或次第出现缺陷时，不安全事件就会失去多层次的阻断屏障而发生。如图所示 　　2.签派安全人为因素 　　签派安全人为因素主要可以分两大类：实际工作能力和签派员自身素质。 　　2.1民航签派实际工作能力因素 　　我国民航签派工作基本可分为：签派放行、动态监控、机组资源管理和飞行性能四个席位，需要签派员具备应急反应能力、沟通理解能力、自我提高能力、发现问题能力、处理问题能力和适应环境能力。这些基本能力是影响签派工作的主要因素之一，这些因素任何一个不到位都可以构成安全隐患。 　　2.2民航签派员自身素质 　　合格的签派员必须具备良好的心理素质和身体素质，还要具备相应的技术素质和文化素质，严格遵守规章制度，这些基本素质是衡量一个签派员自身素质的基本要素。 　　3.REASON模型在签派安全管理中的应用及分析 　　下面来看一个签派安全方面的实例：09年5月，某公司三亚-广州航班，应选择飞越香港情报区航路，签派员未按提前90分钟要求提交航班飞行计划等资料，机组已经完成签到，等待飞行资料。在第一次发出的飞行计划中，错误选择航路，飞行计划发出后，制作计划签派员及时发现并改正，才没有造成后果。该事件发生直接原因是因为制作飞行计划时间紧急，签派员个人疏忽导致第一次制作的飞行计划有误，后因及时更正才避免更大错误的发生。 　　对该事件进行倒序分析，即：“更正错误的飞行计划—不安全行为本身—不安全行为的前提—组织的预防与监督—组织因素”这一顺序进行逻辑分析，这样可以从最接近不安全事件的状态回放分析各层次的核心因素，这也符合REASON模型“光线穿透奶酪”的逻辑。 　　3.1更正错误的飞行计划 　　签派员自身发现错误并及时更正，避免了航班按不正确的飞行计划执行情况的发生。从另一个角度讲，这是个成功的更正错误甚至避免更大的不安全差错的事件。目前，签派技术系统是由人和复杂的技术系统组成的，这样的机械系统会经常性的、不断涌现新形式的各种错误、偏差和意外事件，进一步完善签派系统是更正错误的行为一道很好的防线。此外，出现选错航路的飞行计划情况，也许还与签派员自我安全意识不强有关，这就需要签派员接受充分安全培训，增强安全意识。 　　3.2不安全行为 　　从REASON模型的具体化而言，行为人的不安全行为分为差错和违规两类，从本事件的状况分析，签派员的不安全行为应该不是有意的违规。签派放行岗位可能存在不安全隐患主要有：交接班系统不够完善、签派员不够成熟及签派员违规。 　　首先，由于刚接班或交接点附近信息处理和思维决策较为集中，由此导致的差错也就相对集中，在没有获取足够信息的前提下，短时间就决策检查飞行计划、起飞机场、目的机场、备降机场及航班航路天气，导航通告等信息较多，这就要求签派员信息处理能力就