患者安全概念与进展PPT.pptVIP

2. 患者安全的国际趋势 患者安全的国际潮流:英国 英国于2001年成立“国家安全机构”（National Patient Safety Agency） 建立全国性的患者安全通报及学习系统（National Reporting and learning System，NRLS） 开发根本原因分析（RCA）系列课程及开发教材 培训地区的风险管理经理协助推展患者安全 患者 ——对患者公开错误（Be Opening） —— 向民众通报患者安全的事件 ——加强民众参与的角色 2. 患者安全的国际趋势 患者安全的国际潮流:英国 高危险药物的管理 用药安全的规范和训练 鼓励洗手方案 儿科患者安全措施与做法 心智障碍患者安全措施 标准化紧急呼叫程序 降低不预期死亡 输液泵安全措施 减少院内跌倒措施 避免手术患者部位及术式错误 2. 患者安全的国际趋势 患者安全的国际潮流：台湾 2004年 播种 2005年 茁壯成長 2006年 整体社会 主动参与 病人安全我关心 病人安全我参与 病人安全我放心 2. 患者安全的国际趋势 伙伴关系～整合全社会力量（台湾） 医疗体系 政府 患者安全 民众 媒体 2. 患者安全的国际趋势 患者安全的国际潮流：中国 2006年10月中国医院协会颁布《2007年度患者安全目标》 1.?提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度 2.?提高病房与门诊用药的安全性 3.?建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱 4.?建立临床实验室“危急值”报告制 5.?严格防止手术患者、部位及术式错误的发生 6.?严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范 7.?防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生 8.?鼓励主动报告医疗不良事件?? 5. 患者安全的国际趋势 为响应世界卫生组织世界患者安全联盟（World Alliance for Patient Safety）发起的“全球患者安全挑战”行动。中国医院协会于2008年3月19日召开2008年患者安全目标行动大会。 2. 患者安全的国际趋势 2. 患者安全的国际趋势 2. 患者安全的国际趋势 患者安全的国际潮流：医院 2. 患者安全的国际趋势 内 容 患者安全基本概念 1 患者安全的国际趋势 2 患者安全的主要内容 3 3. 患者安全的主要内容 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 3. 患者安全的主要内容 由于没有严格执行查对制度和没有严格按医院工作流程进行工作导致有13例次病人使用错误或过期的药物, 其中1次与中心药房配发药物错误有关;另海印药房有2次配发药物错误;1例病理标本错误,2例检验标本错误;2例病案外流等。其中重症监护室和海印5F各有3次差错,是出现差错较多的科室。 3. 患者安全的主要内容 11月29日护士XXX误将患儿XXX的补液（0.9%NS100ml+锋替新针0.5静脉滴注）输注给患儿XX，约10分钟自己发现 3. 患者安全的主要内容 重症医学科12月31日进修护士XXX误将17床患者XXX的补液（耐能250ml+VitC2g+VitB60.1静脉滴注）输注给1床患者XXX 3. 患者安全的主要内容 2003年2月23日，17岁女孩杰西卡·桑迪拉因接受了错误的器官移植而死亡。2月7日，在北卡罗来纳州达勒姆杜克大学附属医院的一次手术中，医生误将血型不匹配的心肺移植到桑迪拉身上，意识到工作出现严重失误后，他们立即对其进行了罕见的第二次移植手术试图补救，不过由于桑迪拉大脑遭受损伤，加上由此引发的并发症，加速了她的死亡。一条年轻的生命就这样过早地凋谢了。 3. 患者安全的主要内容 杜克大学附属医院将桑迪拉之死归咎于人为失误，以及缺失保证匹配器官移植的安全措施。铸成大错的外科医生詹姆斯·贾格斯在桑迪拉死后第二天发表了一份声明，承担了这起人为失误的责任。 3. 患者安全的主要内容 在事故发生后的四年里，杜克大学附属医院采取了一系列改革措施，以保证患者的安全。该院患者安全保障部门主任盖尔·舒尔比指出，杜克大学附属医院制定了血型和器官匹配复核制度，在接受器官捐赠和器官移植手术前进行 认真核查，这一改革 还影响到“器官分享 联合网络”有关器官 捐赠的政策。 3. 患者安全的主要内容 目标二、提高用药安全 据统计我国每年因药物不良反应而入院治疗的人数多达250万人，其中50万人是严重不良反应。每年死于药物不良反应的人数约有19.2万，比传染病致死的人数还要高出数倍。 3. 患者安全的主要内容 住院病人用藥安全 住院患者发生医疗不良事件的比例