慢性肾脏疾病治疗思考 2PPT.ppt

糖代谢异常 蛋白激酶C（PKC） 激活PKC 血小板 二酰甘油（DAG）合成 血高葡萄糖 影响和调节血管多种生理功能 细胞合成ECM增多 钾钠ATP酶抑制 启动增强ECM转录水平 PLA2活性增加 NO生成降低 增加PAI-1 病理层面干预 糖代谢异常 糖基化终末产物（AGE） 影响AGE生成的因素：高糖、时间、蛋白半衰期（胶原） 葡萄糖 + 氨基酸R amadri 产物 （糖-蛋白复合物） AGE Schiff 缄 数天 数周、数月 胶原降解减慢 基质堆积 基膜增厚 肾小球肥大硬化 病理层面干预 （导致糖尿病肾病发生功能形态学改变的基础） 肾小球高滤过 肾小球毛细血管压增高（糖尿病肾损伤关键） 入球和出球小动脉阻力下降 入球小动脉阻力下降更明显 细胞因子作用 糖代谢异常 病理层面干预 IgAN组术后第3天血清IgA、IgA1水平较术前增高（n=17） 血清指标 术前 术后0小时 术后1天 术后3天 术后5天 IgA（g/L） 2.57±0.79 2.52±0.88 2.58±1.01 3.19±1.22* 2.64±0.82 IgA1（g/L） 2.29±0.87 2.12±0.72 2.31±0.84 2.89±1.27* 2.24±0.75 非肾炎组手术前后血清IgA和IgA1水平无显著变化（n=17） 血清指标 术前 术后0小时 术后1天 术后3天 术后5天 IgA（g/L） 2.03±0.54 1. 90±0.47 1.96±0.66 1.96±0.56 1.84±0.52 IgA1（g/L） 1.68±0.47 1.55±0.43 1.69±0.65 1.62±0.52 1.59±0.45 IgAN组发生尿检恶化率高与血清IgA1同步 分组 有尿检恶化 无尿检恶化 合计 发生率(﹪) IgAN组 15 （血尿/蛋白尿增加） 2 （血尿/蛋白尿未增加） 17 88.20﹪** 非肾炎组 2（仅蛋白尿微量） 15 （尿检正常） 17 11.76﹪ IgAN扁桃体过度免疫应答证据 IgAN扁桃体摘除术前后血清IgA1及尿检变化 中南大学湘雅二医院肾脏病研究所待发表资料 2009 病因层面干预 - IgA 肾病 过度免疫应答 适度免疫应答 适度免疫应答 适度免疫应答 腭扁桃体摘除 并非只是清除病灶 腭扁桃体摘除或非手术处理 由过度免疫应答变为适度免疫应答 IgAN扁桃体摘除降低过度的免疫应答?? 病因层面干预 - IgA 肾病 * 菜花型 萎缩粘连型 充血肿胀型 火山型 黄色斑点型 溃疡型 粘液包裹型 正常 IgAN是否需要治疗干预的其他标记物 IgA肾病腭扁桃体表型 * “扳机式” 损伤 粘膜免疫组织 骨髓 抗原 IgA肾病治疗环节思考 肾脏 肾脏： 损伤-修复，再损伤-再修复------- 硬化 肾脏病理改变的多样化 抗原 肾活检明确为IgA肾病 肾脏IgA免疫荧光及病理改变 扁桃体表观 尿液成分改变 确定腭扁桃体处理指征 血尿和/或蛋白尿未消失 抗感染治疗1个月 免疫抑制治疗3～6个月 有蛋白尿或/和肾纤维化者合用ACEI＋ARB IgAN治疗的新思路??? 手术或非手术？？ 象汽车保养一样, 对IgAN患者进行终身医学维护?? 病因层面干预 - IgA 肾病 * IgA肾病 5年 重复肾活检 5年前：23个肾小球，8个肾小球球性硬化，3个肾小球节段性硬化，1个肾小球纤维性新月体形成(12/23=0.52) 5年后：19个肾小球，5个肾小球球性硬化，其余肾小球系膜细胞、系膜基质节段性轻度增生（5/19=0.26）， IgA(3+) 5年后：7个肾小球，肾小球系膜细胞、系膜基质节段性轻度增生 5年前：28个肾小球，6个肾小球球性硬化，2个肾小球节段性硬化（8/28=0.29） IgA(+) IgA(3+) IgA(-) 男，45岁，第一次肾活检时，血尿蛋白尿，血肌酐156nml/l,轻度高血压，激素+免疫抑制，血尿蛋白尿消失，复发频率高，第二年摘除扁桃体，继续用药，血尿蛋白尿消失，血肌酐正常，停药八个月，接受第二次肾活检，随后骁悉1片维持3个月。 女，26岁，第一次肾活检时，血尿蛋白尿，血肌酐正常，激素+免疫抑制，半年难恢复正常，摘除扁桃体，继续免疫抑制治疗，逐渐好转，已发，一年后，血尿蛋白尿消失，停药一年接受第二次肾活检 肥胖 糖尿病 高血压 高血脂 病因层面干预 – 糖尿病，高血压 病因层面干预 – 糖尿病，高