我是如何处理肠内营养并发症12.10PPT.ppt

2015 Permissive Underfeeding or Standard Enteral Feeding in Critical Illness The New England Journal of Medicine Permissive-underfeeding group 40-60%目标需求量 standard-feeding group 70-100%目标需求量 营养治疗的普遍原则(指南/共识)应与具体病人的特殊性有机地相结合 慎重应用当前所能获得的研究依据,结合医生个人临床经验、病人情况,制定治疗措施 。 我的观点：个体化治疗 对于普通患者：亚目标剂量或滋养喂养（10-12.5kcal/kg/d)可能较合适 对于入ICU前即存在营养不良状况：接近目标剂量的营养 对于NRS-2002评分≥5分或者NUTRIC评分＞6分的患者，给予充足的肠内营养 评价胃肠功能我们还能怎么做？ AGI分级标准 I级：常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克）之后，具有暂时性和自限性的特点。 临床表现：a.恶心、呕吐 b.肠鸣音减弱或消失 c.大便次数减少或不排大便 II级：发生在没有针对胃肠道进行干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时。 临床表现：a.胃轻瘫伴大量胃潴留或返流（4小时胃残余量超过150ml） b.腹泻 c.下消化道麻痹（腹部液气平） d.腹内压（IAP）：12-15mmhg e.胃内容物或粪便中可见出血 f.喂养不耐受，尝试肠内营养途径72小时未达20kcal/kg/d) AGI III级：给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善，导致MODS进行性恶化。 临床表现：a.持续喂养不耐受 b.大量胃潴留（4h胃残余量超过300ml) c.持续胃肠道麻痹、肠道扩张出现或恶化 d.IAP：15-20mmhg，腹腔灌注压（APP）＜60mmhg e.MODS持续恶化 AGI IV级：患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。 临床表现：a.肠道缺血坏死 b.导致失血性休克的胃肠道出血 c.Ogilvies综合症（结肠假性梗阻） d.需要积极减压的腹腔间隔综合症 2012年欧洲危重病学会（ESICM） 胃肠道评估 胃排空功能 胃肠蠕动功能——肠鸣音 胃肠道的消化吸收功能 肠道血流灌注 应重视超声在ICU应用 利用超声辅助监测胃腔残留量，评估胃排空能力，尽早启动EN 监测营养耐受性及误吸风险，加快营养进程 监测肠系膜血流评估肠道血供 GRV到底用不用？ 2016美国成人重症营养指南 2016美国成人重症营养指南（SCCMASPEN联合发布） D2a：我们建议不应当把GRV作为接受EN的ICU患者常规监测的指标。 我的观点： 对于胃肠功能障碍高风险的患者（尤其是外科术后和大多数MV患者）推荐使用GRV 同时为了提高监测的有效性，建议使用大口径的喂养管 为了防止胃肠减压管回抽法干扰营养实施，影响营养摄入，建议B超监测GRV 持续滴注营养液过程中减少监测频率：营养液开始给予时监测，以后每6小时一次 对于鼻肠管放置的患者建议不必要监测GRV GRV仍然按照250ml的标准 但是对于回抽出来的营养液是否回输目前我们仍无建议 建议存在返流误吸高风险的患者尽量留置鼻肠管 营养液持续输注还是间歇输注？ 生理情况下，没有人是持续进食的，但因为泵入简单易用，持续输注EN已成为ICU的一个惯例。 持续性喂养可导致肠道、肝脏及胆囊功能减退，提高肌肉分解且不利于血糖控制。 减少骨骼肌合成， 减少抑胃肽、高血糖素样肽、YY肽、胆囊收缩素分泌， 减少胰岛素释放， 胰岛素抵抗， 高血糖 肝脂肪变性 肝脏炎症反应 增大了非收缩胆囊 损害了脂肪吸收 小肠萎缩 小肠功能受损 减少肠系膜血流 两组患者7天时均达到目标热卡量，间断输注组更早达到目标； 两组间的腹泻、肺炎的发生率及预后均无明显差异 胃肠道并发症 恶心、呕吐 腹泻 便秘 腹胀 胃潴留、反流、误吸 代谢性并发症：血糖、水、电解质