手术室护理记录单的介绍与填写说明PPT.pptVIP

手术室护理记录单的介绍与填写说明 护理记录单的组成部分 书写说明 新、老手术室护理记录单对比 填写时的注意事项 内容 范例 手术室护理记录单是指巡回护士对手术患者 术前核对、术中护理和手术用物清点、术后护理 和交班等进行记录，应在手术结束后即时完成。 手术室护理记录单的组成部分 眉栏 姓名、科别、床号、住院病历号、手术名称、手术部位、手术日期、手术间 器械核对情况 护理记录 入室时间、手术体位、皮肤情况、术中出入量、电灼使用、放置引流、标本留置等 手术护理记录单中的楣栏部分应当逐一填写，不得空格。 手术名称按最终的手术方式名称记录，如胃大部分切除术等。 手术日期记录应当具体填写手术的年－月－日。 如：2007－09－18 “手术间”应填写阿拉伯数字，如1、2、3等，不写号。 书写说明 书写说明 核对情况记录 巡回护士和器械护士在术前、关腔前、关腔后清点核 对各种器械和敷料等物品的数量和完整性，清点数量以 阿拉伯数字表示，填写在相应栏目内。 如果手术中需增加器械或敷料时，可在核对情况中相 应栏目内填写，如纱布“10+5”。没有相应栏，可在空格 中重新填写。 书写说明 手术护理情况 手术护理记录是根据手术中的护理情况在适当的“□”内打“√”；病人入室时间、离室时间应具体记录到分钟，如9：30Am。 输液情况：如填写“有”，则应记录输液总量；输血情况：如填写“有”，则应按所列出的输血成份记录输入量，选项以外的内容在“其他”栏内填写。 皮肤情况：按所评估的结果填写，如手术中发生异常情况应在横线上写明具体部位、范围、程度等。 电刀使用情况：如果手术中使用电刀，应填写负极板粘贴的具体 部位。 书写说明 手术护理情况 止血带使用：如果手术中使用止血带，应填写止血带使用的具体 部位。 标本留取：应准确填写留取标本的类型及数量。 引流管：如果放置引流管，应在横线上写明放置引流管的名称， 如胸腔引流管、腹腔引流管、脑室引流管等。 其他：填写“手术护理记录”单中未列出的特殊情况，如抢救情况 记录。未安排器械护士的手术，手术用物的三次核对工作由主刀医 生与巡回护士进行核对，手术结束时由巡回护士在“其他”栏目中注 明，主刀医生应在此栏目中签名。 书写说明 记录完毕，巡回护士和手术器械护士应当分别签名。 术毕，巡回护士将手术护理记录单放入患者病历内，妥善保存。 新、老手术室护理记录单对比 新、老手术室护理记录单对比 术中护理情况 输液 ml 输血 ml 尿量 ml 体位______________ 皮肤状况□ 1、正常 2、异常□ （1.褥疮 2.破溃 3.灼伤 4.其它） 各种管道情况_____________________________________________ 手术类型□ 1、择期 2、急诊 其他_____________________________________________________ 1．病人入手术室时间 离开手术室时间 病人去向： □直接回病房 □回麻醉苏醒室 □回监护室 □其他 2. 手术体位： □仰卧位 □截石位 □侧卧位（□左 □右） □俯卧位 □其他 3. 输液情况： □无 □有 （总量 ml ） 4. 输血情况： □无 □有 （全血 ml 血浆 ml 血小板 ml 冷沉淀 ml 其他 ml） 5. 皮肤情况： 术前 □正常 □压疮 □破溃 □烫伤 □其他 术后 □正常 □压疮 □破溃 □灼伤 □其他