七月份贺贤敏：颅内多发性结核瘤.pptVIP

沟通 颅内多发性结核瘤 内一科 贺贤敏 爱岗 厚德 创新 求精 沟通 爱岗 厚德 创新 求精 颅内结核瘤——一种少见的肺外结核，脑 实质的一种局灶性结核，是结核杆菌血 行于脑实质内形成的肉芽肿，多数由身体其他 部位的结核病灶播散到颅内形成肉芽肿性病变， 少数为结核性脑膜炎残留感染所致。 发病机制 原发性结核发生血行播散停止后，在中枢神经系统内可有许多结核菌存留，一旦细胞介导的免疫发生变化，结核菌即可形成小结节，这些结节并不扩散破入蛛网膜下腔，故不形成脑膜炎，而是在脑实质内发展，形成外围有致密纤维的大小不等的结核球，一般直径小于1cm。这些结核球呈黄白色或灰黄色，与周围脑组织分界清楚。中心为干酪样坏死组织或肉芽组织，可形成典型的“靶征”，极少中心液化成单纯性脓肿。 沟通 临床表现 无特征性，症状不典型 易误诊 爱岗 厚德 创新 求精 沟通 □影像学的检查 ——颅内肿瘤 □头痛、癫痫、意识障碍为主， 伴发热、呕吐、精神症状 ——病毒性脑膜炎或脑囊虫病 爱岗 厚德 创新 求精 沟通 诊断标准 1、有发热、头痛、呕吐等高颅压的 症状或脑膜刺激征表现 2、有意识障碍、运动障碍、颅神经 损害、癫痫等神经系统症状 3、脑脊液化验符合结核性脑膜炎改变 4、有颅外结核病灶 5、头颅检查显示有颅内占位病变 6、抗结核治疗有效 7、术后病理证实为结核瘤 爱岗 厚德 创新 求精 沟通 治疗原则 抗结核药物治疗4～8周 ↓ CT或MRI复查 ↓ 症状不改善、结核球不缩小 ↓ 手术切除 爱岗 厚德 创新 求精 用药原则 早期 联合 适量 规律 全程 药物治疗 爱岗 厚德 创新 求精 沟通 药物治疗 症状好转3个月后 异烟肼+乙胺丁醇 二联疗法 爱岗 厚德 创新 求精 沟通 药物治疗 总 疗 程 1.5-2年 爱岗 厚德 创新 求精 病例分析 入院第1-3天 患者，女，66岁，于6月8日以“头晕15天”为主诉入院。查体：神志清，精神差，T：36.5摄氏度，P：80次/分，R：20次/分，BP：150/90mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反应灵敏，左侧肢体肌力5级-，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常。3个月前因“间质性肺炎”入呼吸科治疗。外院头颅CT示（6月3日）：双侧基底节区腔隙性脑梗塞。入院后查电解质：钾3.3mmol/L，钠124.3mmol/L。初步诊断：脑梗塞、高血压病2级、电解质紊乱。给予活血化瘀、醒脑开窍、营养神经、补钠降压对症治疗，二级护理，低盐低脂饮食。 爱岗 厚德 创新 求精 沟通 病例分析 入院第4天 入院后患者神志清，精神萎靡，间断发热，体温波动于36.0-38.9之间，于6-10查动脉血气示呼吸性碱中毒，I型呼吸衰竭。复查肺部CT示：1、右肺上叶尖段陈旧性小净化空洞2、右肺下叶炎性条索灶。头颅MR增强扫描示：颅内多发结节灶，考虑粟粒型脑结核。行腰椎穿刺检查。遵医嘱给予特殊物理降温、心电监护，氧气吸入，留置胃管、尿管，停二级护理改一级护理，记24小时出入水量，告病危。明确诊断：1、颅内多发性结核瘤2、腔隙性脑梗塞3、高血压病2级极高危4、间质性肺炎5、I型呼吸衰竭6、电解质紊乱--低钠低钾血症。 爱岗 厚德 创新 求精 沟通 病例分析 入院第4-8天 患者呈昏睡状态，体温最高38.9，间断呕吐，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏，刺激下四肢均能抬离床面，留置尿管引流通畅，未解大便。PPD 实验阴性。复查生化示：白蛋白33.5g、钾3.16mmol/L钠133.5mmol/L氯93.7mmol/L钙2.22mmol/L。患者颅内结核瘤诊断明确，与家属沟通后给予抗结核药物治疗。利福平胶囊0.6g口服一日一次，吡嗪酰胺片0.25g口服一日三次，盐酸乙胺丁醇片0.75g口服一日一次，异烟肼注射液0.6g静滴一日一次。并给予注射用还原性谷胱甘肽钠1.8g保肝。余治疗仍为抗炎、保护胃粘膜、降压、纠正电解质紊乱、减轻水肿、清热解毒、通便等对症支持治疗。 爱岗 厚德 创新 求精 沟通 病例分析 入院第9天-至今 患者神志较前好转，查体呈嗜睡状态，双侧肢体肌力4级，体温仍间断发热，波动于36.0-39.0之间，加用地塞米松抗炎治疗。停留置尿管、胃管，大便干燥。未在呕吐，由口进食顺利。行腰椎穿刺复查脑脊液。查肝功能、生化示：谷草转氨酶29U/L、谷丙转氨酶17U/L、白蛋白30.7g/L、钾3.47mmol/L、钠135.6mmol/L。 现患者神志清，精神较前明显好转，情绪佳。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射