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查房病历
病历摘要 神内4-癫痫组 患者男性，48岁，主因“发作性四肢抽搐3年，加重1月余”门诊以“病毒性脑炎”于 2011-06-27收治入院 既往史：高血压病史10余年,血压最高150/100mmHg,平时口服珍菊降压片、厄贝沙坦氢氯塞嗪片”。 现病史： 患者于3年前出现发作性四肢抽搐，表现为首先出现咂嘴，随之出现头歪向右侧，双眼向右侧凝视，双上肢屈曲，双下肢伸直，四肢抽搐，呼之不应，伴小便失禁，持续约半小时缓解。对发作时表现不能回忆。 此后出现发作性咂嘴，双眼瞪视，无肢体抽搐，无小便失禁。持续约3－5分钟缓解，每月发作5－6次。曾查头颅CT未见异常。 现病史： 入院前1月余患者出现四肢抽搐，头歪向右侧，双眼向右侧凝视，双上肢屈曲，双下肢伸直，四肢抽搐，伴有舌咬伤、小便失禁，于当地医院给予对症治疗，持续约3小时缓解，缓解后自觉头痛，无恶心、呕吐，出现发热，体温最高38.5度，逐渐出现胡言乱语，不认识家人，记忆力、计算力减退。 外院查腰穿示:脑脊液常规:白细胞3x10^6/L，生化：脑脊液总蛋白615mg/L。查头颅MRI：左丘脑异常信号，炎症可能。给予“更昔洛韦”、控制癫痫及对症治疗，患者肢体抽搐仍反复发作7次左右，现口服“卡马西平，早50mg，午50mg，晚100mg”。 查体： 神情语利，定向力、记忆力、计算力明显减退，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，眼动充分无眼震，额面纹对称，伸舌示齿居中，面部针刺觉对称存在，悬雍垂居中，咽反射存在，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧腱反射对称存在，浅深感觉及共济运动正常，颈软无抵抗，脑膜刺激征阴性。 胸片：右上肺与右侧第1肋骨重叠处投影区高密度，体外伪影？ 胸CT：前纵隔密度增高：残留胸腺可能；轻度脂肪肝不除外；左侧肾上腺饱满 甲状腺B超: 甲状腺弥漫性改变（请结合甲状腺功能）,甲状腺多发低回声结节，建议观察经过.甲状腺左侧叶小囊肿. 头颅MRI(2011-07-01)：左侧丘脑近中线异常信号：脱髓鞘改变？空蝶鞍. 腹部B超：脂肪肝，胆囊息肉样病变。 泌尿系超声：前列腺增大，未诉不适，予以继续观察。 血压Holter：血压169-96/99-60mmHg。 心电图：窦性心律，心电轴左偏，T波改变。 心电Holter：窦性心律，阵发T波改变。 肌电图：未见明显异常。 脑电图：左侧持续尖慢波。 脑电图：重度异常脑电图，双侧半球1.5－2Hz慢波、多相尖波周期性持续发放，双侧不同步，左侧显著。 脑电图：重度异常脑电图，双侧半球1.5－2Hz慢波、多相尖波周期性持续发放，双侧不同步，左侧显著
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