循证之路.pptx

络活喜循证之路临床研究的证据级别 级别临床研究结论可靠性Ⅰ级随机对照试验的系统评价或荟萃分析(Meta-analysis)最高，金标准Ⅱ级单个的样本量足够的随机对照研究(RCT)可靠性较高，建议使用Ⅲ级设有对照组但未用随机方法分组（非随机对照研究, 如队列研究）有一定的可靠性，可以采用。Ⅳ级无对照的病例观察(Case-control study)可靠性较差，可供参考Ⅴ级专家个人经验和观点(Expert’s opinion)可靠性最差，仅供参考解读临床研究需要了解的几个问题目的：为什么要设计这个试验人群：多少病人？什么类型的病人？方法：应用什么药物及剂量？结果：主要结果是什么？意义：对治疗领域的影响？对医生的治疗观念产生什么影响？对产品本身有何意义？ACCOMPLISH原文1993TOMHS2003IDNT1994CAPRAISE2000PREVENT200420042005200820062008CAMELOT众多循证证据从各方面充分验证了络活喜?临床获益络活喜?具有明确的临床获益证据2010BPLA络活喜大规模临床试验:按涉及患者类型划分1. 高血压合并危险因素患者至少合并1个危险因素 ALLHAT至少合并2个危险因素VALUE合并3个或以上危险因素 ASCOT 2. 高血压合并冠心病患者ALLHAT PREVENT CAMELOT IDNT3. 高血压合并糖尿病患者IDNT ASCOT ACCOMPLISH氨氯地平对重度慢性心衰发病率和死亡率的影响PRAISE(Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation) PRAISE研究背景既往研究显示CCB类降压药增加慢性心衰患者的发病率和死亡率现状 是否所有的CCB类药物对心衰患者有不良影响 在两个对照组试验中，氨氯地平改善了患者的症状，提高了运动耐受性，对患者的临床情况没有不良影响，然而试验入选患者数量较少，观察期太短，络活喜在心衰治疗中的安全性有待证实Packer M. Et al, N Engl J Med, 1996, 335: 1107-14PRAISE：试验目的评价络活喜长期治疗重度慢性充血性心力衰竭患者对发病和死亡率的影响，从而证实络活喜在心衰治疗中的安全性Packer M. Et al, N Engl J Med, 1996, 335: 1107-14研究入选重度心衰(LVEF30%)患者随机、双盲、安慰剂对照105个机构参与试验入选标准：安静或极轻度体力活动时呼吸困难在地高辛、利尿剂、ACEI治疗下左室射血分数(LVEF)仍30%入组前24小时内不得接受静脉利尿剂或血管扩张剂，72小时内不得接受静脉正性肌力药物治疗排除标准： 未经校正的原发性瓣膜病 活动性心内膜炎 限制性心包炎 一年内心脏停搏、心室纤颤、持续性心动过速、不稳定心绞痛病史 数月内急性心梗发作史 心肌血管重建术 严重肺，肾，肝脏疾病其他排除标准： SBP85mmHg或159mmHg DBP89mmHg 血清肌酐浓度3.0 μmol／L 血清钾3.5或5.5 mmol/L 先前用过β-阻滞剂、CCB或 抗心律失常药Packer M. Et al, N Engl J Med, 1996, 335: 1107-14试验终点全因死亡心血管事件主要终点研究终点全因死亡次要终点心血管事件：由下述事件导致需住院治疗24小时以上，包括急性肺水肿，严重灌注 不足，急性心肌梗死，持续性或血流动力学稳定性室性心动过速或室颤Packer M. Et al, N Engl J Med, 1996, 335: 1107-14络活喜对严重心衰患者无不良影响氨氯地平(n=571)安慰剂(n=582)未发生首要终点事件的患者比例(%)9%P=0.31随访时间(月)Packer M, et al. N Engl J Med 1996;335:1107-14络活喜有降低严重心衰患者死亡率的趋势安慰剂(n=582)氨氯地平(n=571)16%存活患者比例(%)P=0.07随访时间(月)Packer M, et al. N Engl J Med 1996;335:1107-14络活喜组非缺血性心衰患者死亡率及心血管事件发生率均显著低于安慰剂组络活喜组致死/非致死性事件及总死亡率均显著低于安慰剂p值分别为0.04和0.001全因死亡及心血管事件总死亡率5040P=0.001P=0.0437%3035%事件发生率(%)28%2022%100氨氯地平安慰剂氨氯地平安慰剂Packer M. Et al, N Engl J Med, 1996, 335: 1107-14氨氯地平在严重心衰患者中安全性良好不良反应，患者数(%) 安慰剂组(n