肩难产病例讨论 二附院 王雪莲.ppt

病 例 讨 论 ----肩难产（病例5） 河南科技大学第二附属医院 王雪莲 患者35岁，入院时间：11-08-03 02：30 主诉：停经38周，阴道流水伴腹痛1小时。 既往史：孕1产0，07年人流术1次。 一般情况：身高161cm，体重82kg，高危评分10分（年龄35岁）。 产科检查：宫高45cm，腹围112cm，LOA，规律宫缩，宫口扩张2cm，已破水。 骨盆测量：25-28-23-9cm。宫颈评分8分。 门诊资料： 2011-06-30超声：头位，双顶径9.16cm，脐绕颈1周，胎盘后壁，II级，羊水平段5.2cm，胎儿体重2436±365g。 入院诊断： 1、孕38周临产，LOA，孕2产0； 2、脐带绕颈？ 3、巨大儿？ 诊治经过： 复查超声：头位，双顶径9.5cm，脐绕颈1周，胎盘后壁，II+级，羊水指数9.7cm。 血常规、肝肾功能、乙肝三项、输血三项等无异常。心电图正常。 分娩方式选择： 02：45医患沟通，告知巨大儿分娩风险及是否选择剖宫产终止妊娠。因已临产，进入产程，患者及家属均签字要求阴道试产。 观察产程 04：00 宫缩30-40s/2-3min，宫口5cm，先露0，胎心正常，继续观察。 07：00规律宫缩，宫口8-9cm，先露+2，胎心正常，考虑巨大儿，继续试产风险较大，再次沟通，患者及家属仍坚持要求阴道试产。签字后继续观察产程。 2011-08-03 08：28会阴侧切以LOA位顺娩一男活婴，外观无畸形，1分钟评8分（肌张力、皮肤颜色各扣1分），10分钟评10分。体重4400g，产时娩肩困难，即行屈大腿法协助娩出，胎盘粘连，徒手剥离，胎盘完整，胎膜欠完整，宫颈3点处可见长约2.5cm裂伤，间断缝合止血。产后子宫收缩好，阴道出血量少。给予预防感染、缩宫补液治疗。 新生儿体检，头部产瘤大小5x6cm，左臂肌张力稍弱，左上肢活动受限。 2011-08-04行左肩关节、左上肢x片：见左锁骨中段骨折，骨折轻度成角。诊断：1、左锁骨中段骨折；2、左臂丛神经损伤待排。 预测 肩难产猝不及防，预测有一定困难， 处理不当后果严重。因此，能够做到预测肩难产的发生，才是避免并发症的上策。 目前，临床主要根据孕产妇存在的高危因素来预测肩难产。 孕前高危因素 ?? 患者曾有肩难产史或巨大儿分娩史，合并糖尿病或曾有妊娠期糖尿病史，高龄，多胎，多产，肥胖，扁平骨盆或者狭窄骨盆等。 孕期高危因素 ??妊娠后有妊娠期糖尿病，过期妊娠，估计巨大儿，妊娠期间体重增加20kg等。 产前高危因素 ?? 目前已公认巨大儿及妊娠期糖尿病是导致肩难产的高危因素； 糖尿病孕妇其胎儿体型发育不匀称，容易造成肩难产。 胎儿体重与肩难产的发生率成正相关。 胎儿估重 胎儿体重的估计尚无统一的公式，一般根据孕妇宫高、腹围及胎儿先露程度，再结合超声测量的胎儿双顶径、股骨长、胸围、腹围、肩径等判定。妊娠晚期双顶径增加速度比腹围增加速度慢；并且受胎头入盆的影响，BPD测量值多不准确。因此胎儿腹围较双顶径敏感性及准确性高。 胎儿腹围≥36 cm，82％的胎儿为巨大儿；腹围≥38 cm，巨大儿的诊断准确率可达到100％。腹围≥39 cm，胎儿体重多达到4500g。宫高+腹围≥140 cm，胎儿体重约≥4000g。当胎头双顶径9.8 cm，股骨长度7.8 cm也应高度怀疑巨大儿。 胎儿体重常用估计方法 计算公式： ·宫高x腹围+200g（已破膜+500g） ·宫高x100 （测宫高很关键） 下列情况提示巨大儿： ·宫高＞35cm ·宫高+腹围140cm ·BPD95cm ·临产后先露高浮 产程观察 虽然胎儿体重与肩难产的发生率成正相关，但有40％～50％的肩难产发生在正常体重胎儿，因此不能单纯根据胎儿体重决定分娩方式。 在试产中产程进展缓慢，存在胎头下降缓慢，活跃期延缓，第二产程延长，头盆不称应警惕。不宜试产过久，应放宽剖宫产指征，避免困难的阴道助产。 医患沟通 充分的医患沟通很重要 患者及家属能充分理解肩难产的突发性，以及一旦出现肩难产对母儿可能造成的危害，及时改变分娩方式，也是减少母婴因肩难产损伤至关重要的一个环节。 肩难产的处理 一旦发生肩难产，胎儿脐动脉血PH值每分钟下降0.4，这要求必须在5-7min内娩出胎儿，以减少新生儿窒息并发症，提高新生儿复苏成功率。 缩短胎头胎肩娩出的间隔，是新生儿能否存活的关键。 产科医生及助产人员应熟练掌握肩难产处理方法，随时做好应对肩难产的准备。尽量缩短从胎头娩出到胎体娩出的时