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山东省二级水利安全生产标准化评审机构 申 请 表 单位名称： 填报日期：　 年　　月　　日 填 表 说 明 一、本表用于申报二级水利安全生产标准化评审机构。 二、本表应打印，不得涂改。 三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 四、本表第一至第八部分由申报单位填写。申报单位应如实逐 项填写，不得有空项。本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。 五、本表所需附件材料请按第九项所列目录顺序用A4型纸单 独装订成册；单位在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、 凭证原件。 申报单位法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本单位填报的《山东省二级水利安全生产标准化评审机构申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本单位此次申请山东省二级水利安全生产标准化评审机构，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本单位和本人愿意接受水行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 单位法人代表： (签名) （单位公章） 年 月 日 一、单位基本情况 单位名称 单位地址 营业执照注册号 单位类型 建立时间 年 月 日 联系电话 传　　真 单位网址 电子信箱 法定代表人 职务 职称 单位负责人 职务 职称 技术负责人 职务 职称 单位从业人员 总数 人。其中有职称人员 人，中级职称 人，高级职称 人；注册类人员 人；水利安全生产评审工作人员 人。 二、单位简介 注：本简介可复制加页。 单位奖惩情况表 获 奖 情 况 处 罚 情 况 注：1、单位应如实填写在申报截止日一年内的奖惩情况； 2、本简介可复制加页。 三、单位组织机构框图 四、单位有职称的工程技术和经济管理人员名单 序号 姓名 学历 职称 身份证号码 毕业时间/院校 专业 1 2 3 4 5 6 注：本名单可复制加页。 五、单位注册类人员名单 序号 姓名 身份证号码 注册类别 级别 证书编号 1 2 3 4 5 6 注：本名单可复制加页。 六、单位自有或租赁的主要机械设备 序号 设备及仪器名称 型号/产地/出厂日期 数量 (台) 自有或 租赁 1 2 3 4 5 6 注：本名单可复制加页。 七、安全生产技术服务工作业绩 序号 项目名称 安全生产技术服务内容 1 2 3 4 注：本名单可复制加页。 八、内部管理制度和安全生产标准化过程控制体系目录 序号 名称 备注 1 2 3 4