新版护理病历书写注意点(内科护理记录)1PPT.ppt

鼻饲记录要点 1、确认胃管在位通畅 2、确认胃内残留量（决定鼻饲速度） 3、患者体位 4、鼻饲方式 5、鼻饲的剂量及速度 6、预防呕吐、误吸的措施及效果 ? 肠内营养 案例：患者，王××，因脑外伤术后昏迷留置胃管一根，为满足机体营养需要，遵医嘱予能全力500ml鼻饲（80ml/h） 记录：12:00 从胃管内抽出少量（具体数值）草绿色胃液，PH3，床头抬高30°，温开水20ml冲洗胃管，遵医嘱予能全力80ml/h泵入 ? 气管插管 10:20 患者呼吸35次/分，SPO2 90%，HR 次/分面色苍白，口唇发绀，予加大氧流量至8升/分经面罩吸入，同时通知麻醉科紧急气管插管。 10:25在面罩接简易呼吸器改善氧合及丙泊酚充分镇静下行经口气管插管，置入7.5号导管距门齿23cm，气囊充气25cmH2O，听诊两肺呼吸音对称，予妥善固定并接呼吸机辅助通气，模式、参数，患者SPO2上升至99%。 ? 记录要点 1.出现呼吸功能障碍要有客观指标，如呼吸频率，血氧饱和度等 2.在气管插管前护理措施：更换吸氧器具、调节氧流量 3.气管插管时的准备：氧储备、镇静 4.气管插管途径、导管型号、气囊充气、如何确认在位、固定 5.机械通气：模式、参数 6.效果评价 ? 除颤记录 患者心电监护示室颤，意识丧失，立即予双相波150焦耳非同步电除颤。后持续予胸外心脏按压，2min后观察心率转为窦性心律85次/分，可见室性早搏,血压 mmHg，胸前区局部皮肤正常无灼伤。 ? 中心静脉穿刺置管 CVC置管:患者在局麻无菌操作下行右侧锁骨下静脉穿刺置管，置入深静脉导管一根，置入深度16cm，局部无渗血渗液，予透明敷料覆盖。 PICC置管:今局麻下行（）静脉PICC术，内置:??cm,外露:??cm.测上臂围 ?cm，穿刺点无菌纱布覆盖外覆HP贴膜，现无明显渗血，弹力绷带适当包扎，胸部摄片示:导管末端至第七胸椎水平，发放健教手册及小处方，向患者讲解相关注意事项。 ? PICC置管护理记录: PICC接班写:患者**肢**静脉PICC管留置在位，局部无渗血，置入长度**cm，补液通畅（或封管中）。 第二日:行PICC维护，局部清洁干燥，复测上臂围?cm,协助进行穿刺上臂湿热敷，每日两次，每次30分钟，指导抓握拳活动。 输血记录 生物制品输注前T测量 血型、成分、量;开始时间、滴速（先慢后快）;15分钟无不良反应调快滴速;结束时间及有无不良反应 输血:今遵医嘱输入?型红细胞悬液（血浆）?U(毫升），调节滴速每分钟20滴，向患者讲解相关注意事项。 15分钟:观察患者暂无不适反应，调节滴数40滴/分。 输血毕:患者输血毕，无不适反应。 ? 引流管带入: 患者于*时*分由急诊轮椅入病房****，带入**管路一根（*月*日于**院置入），置入**cm，固定在位，引流通畅，医嘱予以保留**，予宣教。 单位：毫升（ml） 入量包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料，以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 静脉泵入药物速度要精确：ug/min、u/h、ug/kg/min、mg/min、ml/h等 记录用药名称、剂量、速度、时间及途径 出量包括：尿、便、汗、呕吐物、引流物等。 出入量记录 ? 新版护理病历书写 ——内科护理记录单 陈小红 规 范 记 录 者：注册护士 对象与内容：所有的患者 病情变化 特殊诊疗 监护的患者 护理措施及效果 需要记录的客观内容 填写要求：用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写， 需复写的资料可用蓝黑或黑色签字笔、 园珠笔书写； 记录频次：病人病情变化随时记录， 病情危、重患者每班至少记录一次 每个病人都要书写护理记录单 可根据专科特点设计表格式专科护理记录单 上级卫生主管部门备案 规 范 书写要求 书写错误应在错字、错句上用双横线标示不得抹去原来字迹（同一页不超过两处，关键的数据、节点不可涂改） 上级护士修改病历必须用红笔，签名应在左侧并用/相隔（……） 应用中文和医学术语 使用阿拉伯数字写日期、时间、24小时制、国际记录方式；2013-08-08-15:08具体到分钟 必须记录的内容 反映患者病情变化与治疗护理过程 反映护理人员病情观察的客观资料 反映针对患者病情状况采取护理措施的过程 反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程 反映护理措施的效果 简概：我们评估到的、做的、做得怎么样 记录重点 实时书