止痛药的选择和不良反应的处理PPT.ppt

 CONTENT 一、癌性疼痛药物治疗进展 二、镇痛药物的选择 三、不良反应的防治 使用阿片类药物的关注点 一般关注：恶心呕吐，便秘，尿潴留，镇静 特殊关注：免疫功能不良，内分泌缺陷，睡眠紊乱，疼痛高敏，种族、性别、年龄变异 阿片类药的副反应是阿片受体激动效应的表现，与药物的受体作用强度相关，又可称为剂量依赖性副反应。 副作用的持续时间 短时间耐受：镇静、意识模糊、嗜睡、恶心、呕吐、搔痒、呼吸抑制、尿潴留（几天或1-2周可以消失） 中时间耐受：瞳孔缩小、心动过缓（数月至一年） 长时间耐受：便秘。 成功的阿片类药物治疗是:从止痛治疗获得的受益明显优于治疗相关的不良反应 从事恶性肿瘤治疗的医师必须了解阿片类药物的不良反应，掌握预防或控制这些不良反应的策略 EAPC(欧洲姑息学会)专家 1998年2月在葡萄牙通过一项建议: 目前用于预防或控制阿片类药物不良反应的对症治疗药物在临床上大部分基于经验积累 ＊ 几乎没有研究评估这些治疗方法的效果;更没有研究长 期使用这些方法的毒性作用;缺乏对不同解决方法的对 照研究 ＊ 如何选择最好的方法减轻不良反应是对临床一大挑战 ＊ 需要循征医学的证据 阿片药物导致呕吐的发生机制和治疗 呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema ）化学触发带和孤束核上方。化学触发带包括了5-HT3、 5-HT4、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的作用部位。5-HT3受体位于迷走神经传入纤维终止处的脑干化学感受带中央。恶心呕吐的传出神经途径包括迷走神经，交感神经和膈神经。 抗呕吐药的作用部位 作用在皮层：大麻类和苯甲二氮卓类 作用在化学感受器触发带：吩噻嗪类、丁酰苯类、 5-HT3拮抗药、苯甲酰胺类 作用在呕吐中枢：抗组胺药、抗胆碱药 作用在内脏传入神经： 5-HT3拮抗药、甲氧氯普胺（大剂量） 抗呕吐药的分类 吩噻嗪类：氯丙嗪、异丙嗪、氯吡嗪(prochlorperazine) 丁酰苯类：氟哌利多、氟哌啶 苯甲酰胺类：甲氧氯普胺 皮质激素类：地塞米松、倍他米松 抗胆碱类：东莨菪碱 5-HT3受体拮抗药：恩丹西酮、格拉斯琼 　阿扎司琼、多拉斯琼（Dolasetron） 抗组胺药：苯甲嗪（cyclizine）、羟嗪(Hydroxyzine) 抗呕吐药受体亲合力 药物分类 多巴胺（D2） M-胆碱能受体 组胺受体 5-HT3受体 吩噻嗪类 ＋＋＋＋ ＋～＋＋ ＋＋～＋＋＋ — ～＋ 丁酰苯类 ＋＋＋＋ — ＋ — ～＋ 抗组胺药 ＋～＋＋ ＋＋ ＋＋＋＋ — 抗胆碱药 ＋ ＋＋＋＋ ＋ — 苯甲酰胺类 ＋＋＋ — ＋ ＋＋ 5-HT3受体拮抗药 — — — ＋＋＋＋ 三环抗抑郁药 ＋＋＋ ＋＋～＋＋＋ ＋＋＋～＋＋＋＋ — — 表示无作用，＋ 多少表示作用强度 治疗阿片药物导致的恶心呕吐 选择抗呕吐药物及给药时间，如果一类药物无效就应换用另一类药物。 5-HT3受体抑制药，糖皮质激素和氟哌啶是预防PONV最有效且副作用小的药物，临床标准剂量的甲氧氯普胺防治阿片导致的恶心呕吐有一定作用。 临床治疗有效的金标准是达到24小时有效和完全的无恶心呕吐，不需要临时使用解救药物，临床研究必须考虑到空白对照也有一定的防治作用。 预防呕吐多模式方案的研究结果分析 过去20年，阿片导致的呕吐发生率减低不明显。 病人更愿意预防用药。 选择性5-HT3受体拮抗药效果类似 不同类型抗PONV药合用，作用相加而副作用常不相加，两种价格合适的药物配合优于使用一种价格昂贵的药物，如氟哌利多和地塞米松合用是性价比很高的药物组合。 没有一种药物或技术对所有病人都有100％的效果，可有多种治疗方法供选择并因人而异，一些非药物的方法也在研究中，如针灸，指压，经皮痛点电针刺激，生姜。 便秘 便秘是服用吗啡及阿片类药物最常见的不良反应，资料显示：接受口服吗啡治疗慢性癌痛的患者便秘的发生率在40%-70% 很多因素可能加重吗啡引起的便秘，如一些代谢因素（如糖尿病，高钙血症，低血钾）、尿毒症、甲状腺机能减退、脱水、高龄、活动减少或卧床、低流体或低纤维饮食、机械性梗阻、神经功能紊乱、临厕困难、节律紊乱、利尿剂、抗惊厥药物、铁制剂、恩氮西酮、长春碱及一些降压药 对于便秘，要预防性地给予缓泻剂。当发生便秘时可以使用一些缓泻剂，如番泻叶、麻仁润肠丸、通便灵等。高渗药物如乳果糖、促胃肠动力药西沙比利亦有较好疗效。其中番泻叶和纳洛酮的效果已经得到研究证实。严重患者可给予灌肠处理 Ref: 1.Babul N, et al. J Clin Pharmacol 38:74-81, 1998 2. Ahmedzai S, Bro