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浅谈入院评估资料 的采集技巧 康复科 方燕燕 做好入院评估资料的采集，可为患者住院期间的诊断、计划、实施、评价打下坚实的基础，也是贯穿整体护理的基本功。同时它也体现出护士的素质和修养，包括护士对病人采集资料的具体态度、观念、知识、思维及技巧，可直接影响整体护理的质量。 目前，由于采集资料的欠缺而造成整体护理工作质量不高的原因： 一是护士工作繁忙时，容易自觉不自觉地回到功能制的老路，容易简化和省略资料的采集； 二是有些护士不知怎样采集入院评估资料，怎样与病人沟通，存在某些盲目性、机械性。 为推动整体护理向纵深发展，我院在扎实开展健康教育、做好基础护理和生活护理的同时，结合个性化护理理念，开展入院评估资料的采集及护患沟通技巧的深入学习与应用。通过不断实践，规范了采集资料的方法，取得良好的效果，大大提高了服务态度满意率。 现将我们采集评估资料的方法步骤报告如下。 2.1 观察 从患者入院，护士一接触患者就意味着观察、评估的开始。内容可包括患者的情绪、面部表情、姿势及症状和体征等。为交谈提供第一手资料，保证护患沟通的顺利进行，同时对交谈的信息做反馈以检验其准确性。 BARK 2.2 询问病史，应掌握三个转折。 2.2.1 从犯病当时的情况，询问至过去病史，尤其关注过敏史及治疗情况。2.2.2 从家庭及子女情况，近期特殊事件的发生，问至工作单位、环境及条件，尤其关注病人情绪、心理状况、人际关系、经济状态。2.2.3 从病人生活习惯、饮食、睡眠及排便情况，问至专科情况，尤其关注自理能力的问题。 BARK 2.3 做好护理体检，确定几个问题。 用物理的方法，检查全身功能状况，区别正常和异常，包括意识、生命体征、巩膜、皮肤、面色、口唇、体形、四肢活动能力、身高、体重等。尤其关注生活能否自理，肢体活动度，有无阳性体征。确定几个问题：病情的轻重缓急，潜在的危险因素，生活自理程度，患者的心理特征以及最需解决的护理问题。 GO  4 采集资料时应注意某些特殊情况。 4.1针对不同年龄的病人，采用不同的沟通方式。 4.2 针对不同病情的患者，应注意把握不同的询问方式。 4.1.1对老年病人，注意了解他们的饮食，睡眠，休息，活动习惯，尤其注意他们有哪些担心，帮助他们提高对疾病和住院的适应能力，制定计划时，解决他们的后顾之忧。如陪送检查、喂饭、协助更衣、夜间倒尿等。 4.1.2对小儿病人，沟通的条件是以温和真诚的态度对待，讲明道理，求得配合。 BARK 4.2.1 对病危病人入院 ，应先紧急处理。如室上性心动过速病人入院，应先配合抢救，待心率好转过来，病情稳定后再做采集。 4.2.2 需病人立即配合的知识，要及时宣教。如急性心梗的病人，入院时应立即做好稳定病人情绪，做好如何配合、避免并发症发生的具体宣教。 4.2.3 危重病人的资料采集可通过病人和家属共同完成。 GO 总之，资料的采集是交流艺术在护理艺术领域中的应用。要很好地掌握这门艺术并在实际工作中不断探索，以能够很好地掌握第一手评估的资料，为医疗和护理工作提供依据，同时对患者进行交流、健康教育和心理辅导，使病人能够积极配合治疗，促进病人早日康复走回社会。