浅谈护理评估PPT.ppt

浅谈护理评估一病区 王红霞 护理评估 评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。 护理评估 评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。 评估内容 客观资料 指经过护理体检、辅助检查等所获得的病人的健康资料。其中通过护理体检发现的病人的异常现象称为体征。 主观资料 是病人或其他有关人员对病人健康状况的描述，可通过交谈而获得。其中病人主观上感到的身体不舒适、不正常的感觉称为症状，是主观资料的最重要组成部分。 主观资料可指导评估者全面而重点的收集客观资料，而客观资料可进一步验证和补充所获得的主观资料。 1.交谈的形式 一般可分两种形式：①正式交谈，指事先通知的、有目的、有计划的交谈，如病人入院后为采集健康史而进行的交谈；②非正式交谈，是护士在与病人或其他有关人员日常接触中随便而自然的交谈，如在护理查房、护理操作、巡视病房过程中所进行的交谈。 四史 五方面 六心理、社会 七体检 四史 现病史：发病情况 主要症状 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 过去史 遗传史 过敏史 五方面 饮食 休息与睡眠 排泄 自理情况 嗜好及保健措施 六心理、社会 精神状态 对疾病的认识 心理状态 性格与交往能力 家庭关系 经济状况 2. 交谈注意事项 （1）环境：应安静、舒适、不受干扰、具有私密性。 （2）场所：场所的选择应以方便病人为主。与病人亲属、轻症病人的交谈，可将其请到办公室进行；若与重症病人交谈，则应主动来到病人床边，并应尽量减少周围环境的影响。 （3）时限：与病人亲属、轻病人交谈，应全面了解病情，对时间可不作严格限制；但对危重病人，应先进行简短的交谈了解病人主要病情后积极抢救，病情稳定后再作进一步的深入交谈。 （4）参阅资料：交谈前，应阅读病人的健康资料，以对病人的基本情况及所患疾病有所了解，同时还应阅读有关书籍，掌握病人所患疾病的基本医护知识。 （5）确定交谈的目的：了解病人的健康观念、日常生活习惯、社会背景、患病后所感受到的身体不适和出现的心理反应，以及对医疗和护理的要求等。 （6）与对方保持融洽关系：交谈开始时，先有礼貌地称呼对方并做自我介绍；说明交谈的目的是为了了解与病人的健康状况和与病人健康有关的背景资料，包括躯体、心理、社会和家庭等诸多方面，以便能提供全面的有针对性的护理；对交谈的内容应向对方作出保密承诺；交谈过程中，始终保持关心的态度，对其作出的陈述表示理解、认可和同情。 3. 交谈技巧 （1）先提出一般性易于回答的问题。提出问题后，应全神贯注、耐心地倾听对方叙述，不要随便打断其思路；当所述内容离题太远时，可及时提一些与交谈目的相关的问题，使话题回转。 （2）遇到不善于表达的人，应耐心地启发、帮助其述说；当对方对某一问题表达不清时，可提供多项备选答案供其选择回答。 （3）避免套问、提示性诱问和使用特殊含义的医学术语。譬如你排柏油样便吗？你有里急后重感吗？你上午发热吗？你厌食油腻食物吗？……都是交谈中不应该出现的语言。 （4）在交谈过程中，听明白的内容，应作出表示（如点头），对含糊不清、存有疑问或矛盾的内容，必须随时进行核实。 七体检 生命体征 身高 体重 一般状况 头、颈、胸腹 脊柱、四肢 神经系统 压疮风险评估 跌倒风险评估 危重患者风险评估 护理评估 患者入院基本情况的评估 1 护理评估 患者入院基本情况评估 入院方式、主诉、诊断 神志、生命体征、既往史、过敏史 排尿、排便、日常饮食、进食方式 导管、压床高危、跌坠床高危（是否） 资料来源 其他 跌倒（坠床）风险评估要求 患者入院护理人员应在2小时内进行评估，跌倒评分≥4分的高危患者需在床旁标识，采取相应的预防措施。 病情变化时随时评估。 压疮风险评估要求 患者入院护理人员应在2小时内评估，压疮评分≤12分需在床旁标识，采取相应的预防措施。责任护士每天进行评估 病情变化时随时评估 评估值 最多23分 最低6分 15-18分:轻度危险 13-14分:中度危险 10-12分:高度危险 9分以下:极度危险 压疮风险评估内容 1、感知能力 2、潮湿度 3、活动能力 4、移动能力 5、营养摄取能力 6、摩擦力和剪切力 Braden评分 感觉 定义：对压迫有关的不适感受能力。 评分： 1分——完全丧失 2分——呻吟 3分——语言 4分——不受损害 潮湿 定义：皮肤暴露于潮湿的程度。 评分： 1分——持续潮湿（每次） 2分——十分潮湿（每班） 3分——偶尔潮湿（每日） 4分——正常 定义：体力活动的人程度。 1分——卧床不起 2分——局限椅上 3分——偶尔步行 4分—