病历书写基本规范和要求PPT.ppt

病例书写的基本规则和要求心血管内科葛德元? 病历书写有严格的要求和规范,每个执业医师必须遵循。 1.病历书写内容应该客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线；在书写过程中，若出现错字，错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字句。 2.病历应当按照规定的内容书写，并由相应的上级医生签名。实习医生、试用期医生（毕业后第一年）书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的医生审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改病历应在72小时内完成。 3.病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的复印机复印内容。 4.进修医生应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 5.实习医生、毕业后第一年的住院医生书写的住院病历，经上级医生补充修改、确认并签字以示负责后，可不再写入院记录，但上级医生必须认真书写首次病程记录。 6.门诊病历及时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。 7.住院病历，入院记录应与次日上级医生查房前完成，最迟应于患者入院后24小时内完成。 8.危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内根据当时病情进行补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程并向患者及其亲属告知病情预后转归事项等有关情况。 9.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。 10.疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。 11.各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等应注明至时、分，采用24h制和国际记录方式。如2011年4月18日下午3点8分，可写成2011－04－18，15：08（月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0）。 12.各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“/”或“－”。每张记录用纸须完整填写楣栏（患者姓名、住院号、科别、床号）及页码。 13.各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医生审核签名应在署名医生的左侧，并以斜线相隔。 14.凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。 15.对按照有关规定须取得患者的书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。 因保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属或近亲属无法签署同意书的，由患者法定代理人或者关系人签署同意书。 医疗美容应当由患者本人或监护人签字同意。 16.规范使用汉字，简化字、异体字按新华字典为准，不得自行杜撰。消灭错别字。双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写，一位数一律用汉字。 17.各种检查报告单必须分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。 18.使用表格式病历必须符合住院病历的内容和要求，包括本、专科的全部内容，经省辖市卫生行政部门审批后，报省卫生行政部门备案。 6. 病程记录内容应确切，重点突出，有分析、有综合、有判断，内容包括: (1)患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况的变化，新症状的出现及体政的改变，并发症的发生等。 (2)对现病史或其他方面的补充资料。 (3)对病情、预后、主要治疗反应和预见，今后（近、远期）的诊疗计划。 (4)实验室、器械检查的结果及分析判断，诊疗操作的 经过情况。特殊治疗的效果及反应或疗程小结，重要医嘱的更改及事由。 (5)他科会诊意见和执行情况。 (6)患