病历书写规范与考评标准(2012.4.26)PPT.ppt

●专科检查记录有缺陷??（1）????????????????? 专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况，并注意查体准确、与临床实际相符合，避免前后矛盾。 河津市人民医院 ●无初步诊断或初步诊断书写有缺陷。（2） 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况综合分析所作出的诊断。不得遗漏。书写初步诊断时应当主次分明，注意疾病名称的规范，不得臆造疾病名称，应当使用中文、通用的外文缩写，无正式中文译名的疾病名称可以使用外文。 河津市人民医院 ●缺住院医师签字 （3） 住院医师应在书写完成入院记录后认真签写全名，注意清晰可认。 主治医师应及时书写诊断，按主要诊断选择的原则书写，要求清楚、准确并签写全名及确诊日期。 河津市人民医院 ●不规范书写 这一项内容中包括：入院记录中的所含项目（除以上所列项目外）书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺，每项扣1分。如： 患者一般项目填写有欠缺，包括项目不全或不准确； 既往史/家族史/个人史记录简单、不准确、有遗漏或其他欠缺； 河津市人民医院 体格检查顺序颠倒、表格病历某些项目有遗漏； 专科检查记录有欠缺； 辅助检查有缺项，如无检查日期、无医疗机构名称、结果记录不准确等； 其他入院记录中所含项目（以上没有列出的内容）的书写不具体、空项、漏项等欠缺。 河津市人民医院 【病程记录】 ●对病情稳定的患者未按规定时间记录病情。（2/次） 对病情稳定的慢性病患者，至少3天记一次病程记录。 河津市人民医院 ●无阶段小结（3） 患者住院时间较长，由经治医师每月对病情及诊疗情况作一总结。每月应有一次病情小结。术前讨论、转科记录及交接班记录可代替阶段小结。 河津市人民医院 ●治疗或检查不当（2） 治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的不明确、用药与检查结果不符、对于患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等。 检查不当包括：检查目的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复查而延误病情等等。 河津市人民医院 ●病情变化时无分析、判断、处理及结果。（1） 患者出现病情变化时病程记录中未记录具体变化情况、病情变化的原因及采取相应措施等。或采取了相应的措施而没有记录。 ●检查结果异常无分析、判断、处理的记录。 （1） 对异常的检查或化验结果在病程记录中未能及时分析原因，亦无处理意见。 河津市人民医院 ?第十五条 新开展的手术及患者病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录。 新开展的手术及因患者病情较重或手术难度较大，手术前需在上级医师主持下进行术前讨论。各个科室的中等以上手术应在医务处（科）备案。 河津市人民医院 第十六条 新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认。 经医院主管部门准入后开展的手术及大型手术在病历中必须有科主任或授权的上级医师签名确认后，方可实施。 河津市人民医院 第十七条 无麻醉记录。 为患者进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录，使用《麻醉记录单》记录；一般局部麻醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记录。 河津市人民医院 第十八条 无手术记录或手术记录未在术后24小时内完成。 手术记录是由术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等的特殊记录，手术记录应当另页书写。 手术记录应当在术后24小时内完成，由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 河津市人民医院 第十九条 手术者未按手术分级管理标准实施手术。 各种手术应严格按照手术分级管理标准实施。医院医务科应有本院各手术科室的手术分级管理标准。 河津市人民医院 第二十条 无手术安全检查记录与手术清点记录。 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。 河津市人民医院 手术清点记录是巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 河津市人民医院 第二十一条 ?植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中。 植入体内的人工材料（包括内固定器材、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工血管、支架等）于术后将人工材料的条形码粘贴在病历中。 河津市人民医院 第二十二条 无死亡抢救记录，或放弃抢救者无 法定代理人签字。 死亡抢救记录是