病历书写规范与侵权责任法2010版理解实施问题PPT.ppt

入院记录的要求及内容 （1） 将住院志改为入院记录，但仅限于名称更改，内容不变 对现病史记录提出5项内容要求 发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况 既往史增加食物过敏史 入院记录的要求及内容 （2） 对个人史中的婚育史、月经史、家族史提出具体书写要求 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 入院记录的要求及内容 （3） 3种特殊的入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 讨论： 24小时入出院（死亡）记录是否还要写首次病程记录、抢救记录？ 《病历书写基本规范》2010年版 理解·实施·问题 病历书写基本规范为什么要修订 2002年版本是试用版，使用已经7年 随着医学科学和办公自动化的发展，病历制作和管理理论已经发生了变化 《侵权责任法》的出台 涉及病历管理有3条 第58条（附条件过错推定） 第61条（病历制作，病历知情权） 第62条（病历保密，病历隐私权） 《病历书写基本规范》介绍 在2002年8月16日《病历书写基本规范（试行）》的基础上修改而成 2010年3月1日实施 5章38条（4章36条） 六大变化 ? 2002年版与2010年版比较 ? 六大变化（特点） 基本原则：增加“规范”。 病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。 知情同意书签署的要求 新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患者护理记录、手术护理记录。 对病历文书书写提出了一些细节要求。 增加了计算机打印病历的要求。 条文解读 基本要求 门（急）诊病历书写内容及要求 住院病历书写内容及要求 打印病历内容及要求 其他 基本要求 两个概念基本不变。 病历书写的概念，反映了： 强调：问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 适用于医师、护士、医技人员 没有取消护理病历 病历书写的基本原则 客观、真实、准确、及时、完整、规范 在本规范中最为重要的条款 增加“规范” 客观与真实重复 病历书写制作的工具 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 规定过于绝对，有时会使用红笔 符合病历保存要求，主要是对打印的色带、纸张所提要求 病历书写文种、术语 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 一刀切地要求使用中文是错误规定 少数民族地区应当例外 《宪法》第4条第4款：各民族都有使用和发展自己的语言文字的自由 病历内容表达要求 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 应当注意：不能太潦草 签名可以使用个性化签名（后详述） 常见问题举例： 错字、别字、漏字、 标点一“.”到底。 字迹潦草、签名不清楚，无法辨认。 不规范缩写： 慢扁、化扁、 双老白、风心二狭、 前肥。 病历书写文字要求 病历书写应当规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。杜绝错别字。 患者姓名如何处理？ 行政诉讼案例——赵C身份证更名纠纷 患者姓名应当尊重，不得随意、擅自更改，否则会引发不必要的纠纷和麻烦： 相关的医学法律文件、证明等的法律效力 侵犯患者姓名权纠纷 病历书写文字要求 护士将患者姓名陈巍写成 病历中的错别字 陈? 阎 → 闫（閆的简写） 淤血→误写“瘀血” 其他→误写“其它” 足拇趾→误写“足母趾” 纵隔→误写“纵膈” 病历修改（住院医师、护士） 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 正确修改例： ......注意有无 溃疡 出血...… 错误修改例： ......注意有无■■ 出血...… 病历修改（上级医务人员） 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 与过去相比，没有签字和注明修改日期的要求 为了避免日后纠纷和争议，我们建议 保持原记录清晰可辨 应当签名、注明修改日期 签名要求 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、