病历书写规范化PPT.ppt

病历书写的规范化 一、病案的重要性（P2） 二、病历书写的基本规则与要求（P3-12） 三、住院病案书写的统一名称（P13-15） 四、住院病历的书写格式与要求 五、病程记录的书写格式与要求（P16-22） 六、化验单的张贴 七、医嘱 八、病案首页的填写要求（P23-29） 九、门诊病历和门诊处方的规范性书写 十、住院病历评分标准（P30-32）;一、病案的重要性;二、病历书写的基本规则与要求;3、各种记录必须有完整的日期，按“年、月、日”方式填写。上午AM、下午PM，中午12时为N。零时MN。 4、各种表格栏内必须逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏（病人姓名、住院号、科别、床号、页码等）。;7、凡药物过敏者，应在病历的过去史写上过敏药物的名称。(本次住院在首页、以前的过敏药物在过去史写) 8、主治医生必须在病人住院48H内对住院病历、首次病程记录进行审阅并签名。并在死亡记录、死亡病历讨论记录、出院记录（小结）签名。 抢救记录需有参与抢救的主治医生或以上人员审核签名;9、手术病人的病历，应由经治医生在手术前书写术前小结，术前应有患者和家属签手术同意书。手术后应由术者24小时内完成手术记录，记录如由第一助手书写，必须有术者签名。 10、书写各项记录结束时应用正体字签全名，并应清楚易认。上级医生有责任审查下级医生书写的病历，修改时用红笔注明日期、签名，并保持原记录清楚可辩。 ; 11、病历的各张记录单、检查结果报告单、张贴单必须及时填写姓名、住院号、病区、床位等。 12、化验报告单应按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，并在化验单顶端注明日期和检查项目。特殊检查报告单应分门别类，另纸粘贴。（各种化验、检查报告单应在报告发出24小时内贴回病历）。结果异常者用红笔标记。 ; 13、出院记录应在患者出院后24小时内完成，病人出院后三天内，病案由科室三级医生审查、签名后归档病案室。 14、入院不到24小时出院的病人应按规定书写入、出院记录。（内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、情况、诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。）如病人在入院后24小时内死亡，应书写入院、死亡记录。（增加死亡时间、抢救经过、死亡原因、诊断等）{有表格式纸};15、患者出院前要求核查所有的化验单、影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全才归档。 16、对各种有创伤性的检查和治疗，输血和自费贵重药品的使用，都要求患者或直系亲属的签字同意后方可进行。并有知情同意书。 ; 17、因抢救危、急患者，未能及时书写病历的，医务人员应在抢救结束后6H内补记，并加以说明。 18、实习生、试用期医务人员书写的病历应当经过本医疗机构的医务人员审阅并签名。;三、住院病案书写的统一名称 1、完整病历—指实习生书写的大病历 2、入院记录—指住院医生在病人住院后写的记录 ;3、病程记录—第一次病程记录不能写“首记”或“病情记录”，只写：“病程记录”。有具体时间 ⑴交班记录：交班医生书写交班记录的名称。 ⑵接班记录：接班医生书写接班记录的名称。⑶转出记录：转出科经治医生记录的名称。 ⑷转入（接收）记录：接收科经治医生记录的名称 ⑸术前小结：手术前经管医生、手术医生书写的手术指征及术前准备工作落实情况。 ⑹术后记录：病人术后第一次病程记录。 ; ⑺阶段小结：住院超过一个月，经治医生总结病情的名称。 ⑻会诊讨论记录：指科内、院内、院外的会诊记录名称。 ⑼抢救记录：病人抢救过程的记录。 ⑽死亡记录：病人死亡后，记录诊断、治疗、抢救、死亡经过的名称。 ⑾上级医生查房记录：主治或以上医生查房的记录 *以上记录的名称，应在病程记录纸中央注明，均不用另立专页。;五、病程记录的书写要求 1、病程记录是病人住院期间全部病情经过的记录。要求及时、准确、详尽和重点突出。病程记录书写应另起一页，并在横行适中位置标明“病程记录”。（P9示范举例） 2、首次病程记录应由住院或以上医生8小时内完成，只注明日期，精确至时、分。内容必须包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、详细的诊疗计划。有主治或以上医生审阅后签名。（参照蓝皮书p 33 示范举例或红皮书P9） ;3、一般病人每1~2天记录一次，危重病人应随时记录，并注明时间。慢性病及恢复期1~2次/周。手术病人术后首次病程记录须在患者术后即刻完成，并连续记录术后三天的病情，其间必需有上级医生查房记录（—5分） 4、主治医生首次查房记录应当在入院48小时内完成，（内容包括补充的病史、体征，诊断依据分析及诊疗计划等），以后至少每5天（病危每天、病重3天）应有一次上级医生查房记录，另立标题。（内容包括查房医生的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。并有查房医生或同级医生签名）;5、医生轮换、转科时必须完成交接班记录。交班：将病人