病历书写三甲PPT.ppt

医院等级评审对病历书写与管理的要求;马娟主任 中国医院协会病案管理专业委员会副主任委员 四川省卫生厅医院等级评审专家组评审专家 杨建南主任 四川省医学会病案管理专业委员会委员 四川省卫生厅医院等级评审专家组评审专家 ;一、病历管理评审要点及判定方法（2011版医院评审标准解读） 二、病历书写相关规定及核心医疗制度在病历中的体现 三、四川省住院病历、门急诊病历及留观病历评分标准 ;一、病历管理评审要点及判定方法（2011版医院评审标准解读） 二、病历书写相关规定及核心医疗制度在病历中的体现 三、四川省住院病历、门急诊病历及留观病历评分标准 ;2011版医院评审标准;评审指标;评审要点及判定方法;评审要点及判定方法;评审要点及判定方法;评审要点及判定方法;评审要点及判定方法;评审指标;评审要点及判定方法;评审指标;评审要点及判定方法;评审指标;评审要点及判定方法;评审指标;评审要点及判定方法;评审指标;评审要点及判定方法;一、病历管理评审要点及判定方法（2011版医院评审标准解读） 二、病历书写相关规定及核心医疗制度在病历中的体现 三、四川省住院病历、门急诊病历及留观病历评分标准;病历书写的基本原则（卫生部2010）;病历书写注意事项;病历书写注意事项;病历书写注意事项;病历书写注意事项;医嘱;入院记录书写要求（1）;入院记录书写要求（2）;住院病历中的几个“诊断”;主要诊断的选择规则（1）;主要诊断的选择规则（2）;主要诊断选择规则（3）;病程记录书写要求（1）;病程记录书写要求（2）;病程记录书写要求（3）;病程记录书写要求（3）;三级查房内容（1）;三级查房内容（2）;三级查房内容（3）;三级查房记录书写要求;主治医师查房记录书写要求（1）;主治医师查房记录书写要求（2）;主治医师查房记录书写要求（3）;主任医师查房记录书写要求;上级医师查房记录书写要求;首页与病程中的三级医师;危重患者抢救制度;抢救记录书写基本要求;疑难病例讨论记录;有创诊疗操作记录;会诊记录(含会诊意见);术前讨论;与手术相关病历的书写要求（1）;与手术相关病历的书写要求（2）;与手术相关病历的书写要求（3）;出院记录;死亡讨论记录;对住院病人加强告知;疾病介绍和治疗建议 手术潜在风险和对策 特殊风险或主要高危因素 患者知情选择 医生陈述 应有患者或患者法定代理人签署意见并签名 要有医师签名及签署同意日期;告知的附加“兜底式”条款;保证手术同意书的合法性;知情告知常见缺陷;病历中必须由住院医师书写的记录;住院病历完成时限;住院病历首页;住院病历首页;住院病历首页;住院病历记录的一致性;一、病历管理评审要点及判定方法（2011版医院评审标准解读） 二、病历书写相关规定以及核心医疗制度在病历中的体现 三、四川省住院病历、门急诊病历及留观病历 质量评分标准;病案质量监控的范畴;医疗质量的责任人;住院病历质量评分标准（2011）;四川省住院病历质量评分标准（2011）;四川省住院病历质量评分标准（2011）;四川省住院病历质量评分标准（2011）;四川省住院病历质量评分标准（2011）;四川省住院病历质量评分标准（2011）;门诊病历质量评分标准（2011）;门诊病历质量评分标准（2011）;急诊病历质量评分标准（2011）;急诊病历质量质量评分标（2011）;门急诊观察记录质量评分标准;门急诊观察记录质量评分标准;门急诊病历质量问题;建 议迎检前强化以下工???;职工对规章制度的知晓度 牢记岗位职责 全员的质量和安全教育培训 三基三严的培训与考核：分层次；理论；技能；现场考核……，涵盖…… 交接班质量 临床科室的记录本：死亡讨论、疑难病例讨论、手术讨论、交接班记录 临床科室的质控活动记录 排班表？;住院病历“一日清” 技术项目病历 死亡病历 疑难病历 手术病历 临床诊疗小组的管理办法以及有效运行 住院病人对主管医师和护士的知晓 临床药师指导临床合理用药 围手术期抗菌药物的合理应用;病历质量展评 医疗质量的点评 学科带头人的论文、承担继教项目和学会任职 医院感染管理 处方合格率 门急诊病历 留观病历 对进修生和实习生的管理 ……;目 标; Any question?;