病历及处方书写规范PPT.ppt

处方书写规范;门急诊病历;主诉： 病史：现病史、既往史。 体检：重要阳性、阴性体征。 诊断：专科诊断和相关重要非本专科诊断。 处理：必要的检查申请、治疗措施和随诊要求。;其他：急、危、重、抢救、操作、病情告知及患方签名、休假等记录。 病历书写：字迹清楚、规范修改、语句通顺。 医师签字和盖章： ;麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。 精二：盐酸曲马多片 、地西泮片、阿普唑仑片、艾司唑仑、苯巴比妥注射液、地西泮注射液 ;3、药品使用剂量应以《中华人民共和国药典》及卫生部颁发的标准规定为标准，如医疗需要，必须超剂量使用时，医师须在超剂量旁签名方可调配。 4、药品剂量及数量一律用阿拉伯数字书写，药品的用量单位一律用法定的计量单位，如克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（IU）等。;5、急症用药应使用急诊处方，特殊药品如麻醉药品则使用麻醉药品专用处方。 6、处方各栏目必须填写清楚，不得空缺，尤其是地址项，地址要求写到门牌号，若地址不详细时要求填写电话号码。年龄应具体写到岁，小儿处方7岁以下应具体写到月龄，婴儿要具体写到天数。;7、用法须写明每次剂量、每日用药次数，给药途径及用药时间等。 8、处方正文以下空白处应以划杠作为正文结束，避免非处方医师及其人员擅自添加。医师不可给自已或其近亲属开处方，无处方权的实习医师或进修医师必须有带教老师签名方可生效。;9、处方的药物二种药物排列一般以静脉、静注、肌注皮下注射、口服药、外用药的次序排列，立即执行的用药应放在处方的最前方。 10、一张处方中有二种药物时，允许甲药用中文书写，乙药用外文书写，但一种药物(包括一组药物如输液中要加的不同药物)不得用不同文字混写。;处方书写评估;药品名称不准确、规范 药品剂型不准确、规范 药品规格不准确、规范 用药剂量不准确、规范 用法用量不准确、规范 超出药品说明书中的常用剂量使用药物但未注明原因并签名 处方用量延长（急诊处方超过3日用量，一般处方超过7日用量，慢性??、老年病15日量 ）而医师未注明理由（因包装规格原因轻度超量者除外） 一张处方超过五种药品;医生签名或盖章缺项 调剂人签名或盖章缺项 核发人签名或盖章缺项;未使用规定颜色处方 需作过敏试验的药物未在用法处写“免试”或“皮试” 字迹太潦草不能识别 空白处未画线 修改处未签名及注明修改日期 ;处方样式一（供参考）;1、雷尼替丁 0.15×14 0.15 2/日 口服 2、卡托普利片 10mg×14 10mg 1/日 口服;处方样式三;谢 谢！