病历的书写2013PPT.ppt

《病历书写基本规范》;;病历;病历;基本规则和要求;内容真实，书写及时1;病历书写基本要求2;病历书写基本要求3;病历书写基本要求4;病历书写基本要求5;病历书写基本要求6; 住院病历书写内容及要求;住院病历内容;入院记录的要求及内容;入院记录（一般情况）;住院病历 ;;主诉（Chief complaints,CC）;现病史（history of present illness, HPI） ;现病史（history of present illness, HPI） ;主诉：反复上腹部饥饿样痛4年，呕咖啡样物3小时 现病史：该患于4年前，自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，无放散。每次持续半小时或数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”以“西米替丁”治疗2个月（用量不详）症状好转。;此后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治”等症状缓解。1 天前饮白酒4两，3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院急诊就诊，经急诊内镜检查为“十二指肠溃疡A1期”，静脉补液，推注“洛赛克”并转入病房。患者病来无反酸，嗳气，无明显体重减轻，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。 ;过去史(past history，PH）;系统回顾（review of system， ROS）;个人史（personal history，PH）;（婚育史、月经史）;家族史（family history,FH）;入院记录（体格检查）;入院记录（辅助检查）;入院记录（初步诊断1）;入院记录（初步诊断2）;再次或多次入院记录;24小时内入出院记录;24小时内入院死亡记录;病程记录;病情的变化，如病人的自觉症状、新出的体征和并发症等 思想情绪状态、饮食和睡眠情况 上级医师提出的诊疗意见。病人入院第二天应该有主治医师或以上的查房记录，一周内应该有主任/副主任查房记录。 实验室检查和特殊检查结果的分析; 重要医嘱的更改及理由 各种操作的记录 特殊治疗 各科会诊记录 病例讨论意见（另有专页记录） 对原诊断的修改或新诊断的确定，应扼要说明依据 住院时间较久的病人，应定期（一般为1个月）作出阶段小结 交接班记录 ;病程记录还应包括：;首次病程记录1;首次病程记录2;日常病程记录1;日常???程记录2;上级医师查房记录1;上级医师查房记录2;诊疗知情同意记录1;诊疗知情同意记录2;疑难病例讨论记录;交(接)班记录;转科记录1;转科记录2;阶段小结;抢救记录;有创诊疗操作记录 ;会诊记录1;会诊记录2;会诊记录3;术前小结;术前讨论记录;麻醉术前访视记录;麻醉记录;手术记录;手术安全核查记录;手术清点记录;术后首次病程记录;麻醉术后访视记录;出院记录;死亡记录;死亡病例讨论记录;手术同意书;麻醉同意书; 输血治疗知情同意书;特殊检查、特殊治疗同意书1;特殊检查、特殊治疗同意书2;病危（重）通知书;告知书、授权书;医嘱1;医嘱2;辅助检查报告单;五、其它;