病历的书写2013PPT.ppt

  1. 1、本文档共82页,可阅读全部内容。
  2. 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
  3. 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载
  4. 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
病历的书写2013PPT

《病历书写基本规范》;;病历;病历;基本规则和要求;内容真实,书写及时1 ;病历书写基本要求2;病历书写基本要求3;病历书写基本要求4;病历书写基本要求5;病历书写基本要求6; 住院病历书写内容及要求 ;住院病历内容;入院记录的要求及内容;入院记录(一般情况);住院病历 ;;主诉(Chief complaints,CC);现病史(history of present illness, HPI) ;现病史(history of present illness, HPI) ;主诉:反复上腹部饥饿样痛4年,呕咖啡样物3小时 现病史:该患于4年前,自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹偏右,呈饥饿样,无放散。每次持续半小时或数小时不等,时有夜间痛,多可忍耐,进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”以“西米替丁”治疗2个月(用量不详)症状好转。;此后,每年秋季上述症状再发,后未经特殊诊治,均自服“西米替丁,胃必治”等症状缓解。1 天前饮白酒4两,3小时前自觉胃部不适,头晕,继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升,来我院急诊就诊,经急诊内镜检查为“十二指肠溃疡A1期”,静脉补液,推注“洛赛克”并转入病房。患者病来无反酸,嗳气,无明显体重减轻,食欲尚好,睡眠佳,二便正常。 ;过去史(past history,PH);系统回顾(review of system, ROS);个人史(personal history,PH);(婚育史、月经史);家族史(family history,FH);入院记录(体格检查);入院记录(辅助检查);入院记录(初步诊断1);入院记录(初步诊断2);再次或多次入院记录;24小时内入出院记录;24小时内入院死亡记录;病程记录;病情的变化,如病人的自觉症状、新出的体征和并发症等 思想情绪状态、饮食和睡眠情况 上级医师提出的诊疗意见。病人入院第二天应该有主治医师或以上的查房记录,一周内应该有主任/副主任查房记录。 实验室检查和特殊检查结果的分析; 重要医嘱的更改及理由 各种操作的记录 特殊治疗 各科会诊记录 病例讨论意见(另有专页记录) 对原诊断的修改或新诊断的确定,应扼要说明依据 住院时间较久的病人,应定期(一般为1个月)作出阶段小结 交接班记录 ;病程记录还应包括: ;首次病程记录1;首次病程记录2;日常病程记录1;日常???程记录2;上级医师查房记录1;上级医师查房记录2;诊疗知情同意记录1;诊疗知情同意记录2;疑难病例讨论记录;交(接)班记录;转科记录1;转科记录2;阶段小结;抢救记录;有创诊疗操作记录 ;会诊记录1;会诊记录2;会诊记录3;术前小结;术前讨论记录;麻醉术前访视记录;麻醉记录;手术记录;手术安全核查记录;手术清点记录;术后首次病程记录;麻醉术后访视记录;出院记录;死亡记录;死亡病例讨论记录;手术同意书;麻醉同意书; 输血治疗知情同意书;特殊检查、特殊治疗同意书1;特殊检查、特殊治疗同意书2;病危(重)通知书;告知书、授权书;医嘱1;医嘱2;辅助检查报告单;五、其它;

文档评论(0)

djdjix + 关注
实名认证
内容提供者

该用户很懒,什么也没介绍

1亿VIP精品文档

相关文档