病历的书写与处理规范PPT.ppt

病历书写 留下证据 中南大学湘雅二医院 罗学荣;现实背景;3.;4.;7.;8.;病案的特征 ;;病历的结构; 医患合同： 订立医患之间的合同的现实意义： 符合法律程序 避免侵犯病人的知情权、参与权 维护正常的医疗秩序，保证医疗活动能 正常的执行和运作。 在处理医疗纠纷时起到重要证据的作用 ; 保护医患双方的合法权益 订立医患合同的原则： 符合和遵守国家的法律和法规 遵照“双方自愿、协商一致、平等互利” 医患合同的种类和名称： 种类：手术同意书，麻醉同意书，某种 特殊治疗同意书，离院责任书， 住院 病人授权委托书。; 名称：XX同意书、XX知情权书、 XX协议书。 各医疗机构在设计医患合同时，必 须有医学专家、医院管理者以及法 律界人士共同研究参与制定。 ; 医护记录：医疗文书由各种医疗记录和护 理记录组成。 各种医疗记录：病历首页，出院记录，死 亡记录，病历，病程记录，包括：查房记 录，讨论记录，请会诊记录，会诊记录， 交、接班记录，阶段小结，转科记录，接 收记录，操作记录，抢救记录，术前讨论， 术前小结，麻醉记录，手术记录等。; 护理记录：危重病人护理观察记录，护 理逐日记录，体温单，处方医嘱单等。 检验和检查报告结果： 检验检查：生化检查，免疫检查，内分 泌检查等。 影像学检查：X线摄片，CT，MRI，造 影，超声，核医学检查等。; 内窥镜检查：纤支镜，胃镜，肠镜，腹 腔镜，膀胱镜，关节镜等。 病理学检查：切片，病理细胞学检查， 尸解。 无创检查：心电图，脑电图，肌电图， 肺功能测定等。 ; 《全国医院工作条例》 （卫生部，1982年） 第五章，技术管理，第二十二条：对病历书写……等关键性制 度，应经常检查实施情况。 ; 《医院工作制度》 （卫生部，1982年） “病案管理制度”第三条：对病案“应妥善保护和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失，……” “病历书写制度”：对门诊病历和住院病历的书写作了较详细的质量要求。 （门诊病历书写要求共7条， 住院病历书写要求共13条）; 《中华人民共和国执业医师法》 （1998年） 第二十三条：医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自检查、调查，并按规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。; 《中华人民共和国民事诉讼法》 六十三条：证据有下列几种： 1．书证 2．物证 3．视听资料 4．证人证言 5．当事人的陈述 6．签定结论 7．勘检笔录 ; 《医疗事故处理条例》 （国务院，2002年2月） 医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 医疗机构，是指依照《医疗机构管理条例》的规定取得《医疗机构执业许可证》的机构。非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故。 根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的； 二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。 ; 《医疗事故处理条例》 权利 医疗保障权 公民患疾病或受到其他损伤时，享有从医疗保健机构获得医疗保健服务的权利。 生命健康权 包括生命权和健康权，公民的生命非经司法程序，任何人不得随意剥夺；公民有权维护自己身体组织的完整和器官的正常机能。 知情同意权 包括了解权、被告知权、选择权、拒绝权和同意权等。患者对自己的病情、医疗费用、医师诊断、即将接受的治疗及其效果有权知道全部真实情况，并有权决定是否同意医师提出的手术及术式、特殊检查、使用贵重药品或其他特殊治疗的建议。 隐私权 患者享有不公开自己病情、家族史、接触史、身体隐蔽部位、异常生理特征等个人生活秘密和自由的权利，医院及其工作人员不得非法泄露。 受尊重权 患者在接受医疗服务时，不能因年龄、病种、社会地位、