病历的书写与处理规范PPT.ppt

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病历的书写与处理规范PPT

病历书写 留下证据 中南大学湘雅二医院 罗学荣;现实背景;3.;4.;7.;8.;病案的特征 ;;病历的结构; 医患合同: 订立医患之间的合同的现实意义: 符合法律程序 避免侵犯病人的知情权、参与权 维护正常的医疗秩序,保证医疗活动能 正常的执行和运作。 在处理医疗纠纷时起到重要证据的作用 ; 保护医患双方的合法权益 订立医患合同的原则: 符合和遵守国家的法律和法规 遵照“双方自愿、协商一致、平等互利” 医患合同的种类和名称: 种类:手术同意书,麻醉同意书,某种 特殊治疗同意书,离院责任书, 住院 病人授权委托书。; 名称:XX同意书、XX知情权书、 XX协议书。 各医疗机构在设计医患合同时,必 须有医学专家、医院管理者以及法 律界人士共同研究参与制定。 ; 医护记录:医疗文书由各种医疗记录和护 理记录组成。 各种医疗记录:病历首页,出院记录,死 亡记录,病历,病程记录,包括:查房记 录,讨论记录,请会诊记录,会诊记录, 交、接班记录,阶段小结,转科记录,接 收记录,操作记录,抢救记录,术前讨论, 术前小结,麻醉记录,手术记录等。; 护理记录:危重病人护理观察记录,护 理逐日记录,体温单,处方医嘱单等。 检验和检查报告结果: 检验检查:生化检查,免疫检查,内分 泌检查等。 影像学检查:X线摄片,CT,MRI,造 影,超声,核医学检查等。; 内窥镜检查:纤支镜,胃镜,肠镜,腹 腔镜,膀胱镜,关节镜等。 病理学检查:切片,病理细胞学检查, 尸解。 无创检查:心电图,脑电图,肌电图, 肺功能测定等。 ; 《全国医院工作条例》 (卫生部,1982年) 第五章,技术管理,第二十二条:对病历书写……等关键性制 度,应经常检查实施情况。 ; 《医院工作制度》 (卫生部,1982年) “病案管理制度”第三条:对病案“应妥善保护和爱护,不得涂改、转借、拆散和丢失,……” “病历书写制度”:对门诊病历和住院病历的书写作了较详细的质量要求。 (门诊病历书写要求共7条, 住院病历书写要求共13条); 《中华人民共和国执业医师法》 (1998年) 第二十三条:医师实施医疗、预防、保健措施,签署有关医学证明文件,必须亲自检查、调查,并按规定及时填写医学文书,不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。; 《中华人民共和国民事诉讼法》 六十三条:证据有下列几种: 1.书证 2.物证 3.视听资料 4.证人证言 5.当事人的陈述 6.签定结论 7.勘检笔录 ; 《医疗事故处理条例》 (国务院,2002年2月) 医疗事故,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。 医疗机构,是指依照《医疗机构管理条例》的规定取得《医疗机构执业许可证》的机构。非法行医,造成患者人身损害,不属于医疗事故。 根据对患者人身造成的损害程度,医疗事故分为四级 一级医疗事故:造成患者死亡、重度残疾的; 二级医疗事故:造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的; 三级医疗事故:造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的; 四级医疗事故:造成患者明显人身损害的其他后果的。 ; 《医疗事故处理条例》 权利 医疗保障权 公民患疾病或受到其他损伤时,享有从医疗保健机构获得医疗保健服务的权利。 生命健康权 包括生命权和健康权,公民的生命非经司法程序,任何人不得随意剥夺;公民有权维护自己身体组织的完整和器官的正常机能。 知情同意权 包括了解权、被告知权、选择权、拒绝权和同意权等。患者对自己的病情、医疗费用、医师诊断、即将接受的治疗及其效果有权知道全部真实情况,并有权决定是否同意医师提出的手术及术式、特殊检查、使用贵重药品或其他特殊治疗的建议。 隐私权 患者享有不公开自己病情、家族史、接触史、身体隐蔽部位、异常生理特征等个人生活秘密和自由的权利,医院及其工作人员不得非法泄露。 受尊重权 患者在接受医疗服务时,不能因年龄、病种、社会地位、

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