病历书写规范及常见的缺陷及法律法规PPT.ppt

目 录;概 念;; 日期及时间一律按 年、月、日、时的顺序 填写，如2007年5月8日， 就不能写成分数07.8/5? ;病历书写的内容及常见缺陷;主 诉;常 见 缺 陷;例 题 分 析;例 题 分 析;例 题 分 析; 11月21日起无明显诱因 而出现发热，测体温40℃ 呈持续性高热，感头痛， 乏力，咳嗽，无咳痰， 在当地给予输液后无好转， 11月22日出现腹泻， 泻水样便，无冻子， 约20—30次/天，量较多， 伴阵发性腹部绞痛 感头昏乏力加重， ;现 病 史; “69岁老年患者，因 鼻衄入院，估计出血量 约1200ml，入院时血压 80/55mmHg.”未询问病人 既往血压情况，无四肢末端 温度，口唇是否苍白，发 绀，小便情况的描述 ; 外伤的病人应询问受伤的 方式，摔倒的病人应询问 哪个部位先着地， 当时有无出血、疼痛、 出血部位、出血量、 有无头痛、呕吐、 原发昏迷等;既 往 病 史;体 格 ?? 查;常 见 缺 陷;生命体征空白; 患者8月13日入院，入院时体查： 气管居中，肺部对称，语颤正常，肺部叩诊清音， 双肺呼吸音清晰，无啰音。 8月14日胸片: “右侧胸腔第三肋以下胸腔积液”， B超：右侧胸腔大量积液 ; 诊断脑血栓形成， 未记录鼻唇沟， 口角有无歪斜、伸舌， 皱眉、鼓腮、肌力、 四肢触觉、温觉等 ;诊　断;常 见 缺 陷;B、首次病志;常 见 缺 陷;常 见 缺 陷;常 见 缺 陷;常 见 缺 陷;C、上级医师查房记录;常 见 缺 陷;如此查房！;如此查房！;D、病程记录;医嘱更改及理由;常 见 缺 陷;② 例; 患者血气分析结果： PH7.21氧分压50mmHg， 二氧化碳分压70mmHg， 氧饱和度80%，体查同昨日， 治疗同前 ;病历的分型;A型如：慢性胃炎、带状疱疹 B型如：急性兰尾炎、急性荨麻疹 C型如：慢支并感染，肺心病、冠心病、心 绞痛、慢性肾功能衰竭，等等 D型如：感染、中毒、失血性休克、心肌梗塞、心衰III°等等 常见缺陷：分型不准确，常把C型病历分为B型病历;其他的注意事项; 一般患者住院一周内交班者，可不写交班记录，但危重病人任何时候交班均应有交接班记录，接班记录要在接班后24小时完成，可不另立专页 凡转科病人均应书写转科记录，转科记录中的接收记录要另立专页; 所有的D型病历要报病危、所有的病危病人都要写D型病历 ;二、病历书写中的准确、及时、完整;入院记录、再入院记录、手术记录、接班记录、出院记录、死亡记录、24小时出入院记录、24小时死亡记录、转科记录;一旦发生医疗纠纷，患者及家属首先就是封存病历，如果你没有及时记录患者的病情变化，一旦封存了病历，在法律上你就没有依据证明你对患者病情变化所做的一切 包括观察，分析处置，请示上级医师等等;因抢救病危患者，未及时书写病历的，那么应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称在病程记录中 要注意把患者各种检查化验结果及时记录，不管是阴性、阳性，都要记录，并加以分析;一份完整的病历，还有一个重要的内容，就是告知同意书 患者享有知情权和隐私权，知情权是指公民应该享有了解与自己利益相关情况的权利。2002年颁布的《医疗事故处理条理》赋予了患者12种权利，其核心就是知情同意权。;医生：你到底说了些什么？;《执业医师法》第二十六明确规定;在医疗活动中，医务人员和患者都具有独立人格 但医患双方由于自身掌握的医学知识水平不同，在对疾病诊治的决策和理解接受能力方面也存在明显的差异（信息不对称） 医务人员占有主动的优势，而患者则往往处在被动的接受地位 医务人员对患者的健康状况掌握主动权，应当为解除患者病痛做出最佳选择 但患者并不因此丧失其独立自主的地位. ;使患者及时了解有关诊断、治疗、预后等方面的信息，以行使本人对疾病诊治的相应权利;知情同意权不单纯是落实患者“被告知”和“同意”的权力，而且也有“选择”不同意治疗的权力 这个时候要求医务人员基于医学知识和经验的判断提供给患者或亲属对疾病和医疗后果的估计;但在某些情况下，医务人员向患者介绍病情,还应根据其具体情况，选择适当的时机或方式，以避免对患者的疾病治疗和康复产生不良影响;在患者精神较脆弱或身体状况较差的情况下， 可暂缓或委婉告知 ;在患者知情同意的前提下，纯技术性的决定，一般以医务人员的意见为主 但涉及个人生活方式和理念方面的问题，则应尊重患者的意愿 例: 乳腺癌患者在得知病情的情况下，可做出乳腺全部切除以延长寿命或部分肿物切除以保持完好体形的决定;医务人员在履行告知义务时:;介绍病情时不要用“没事”、“不可能”、“一定会”等不负责任的话和不确定的话 对个别病人提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关心