病历的书写规范及新版病案管理规定(2014.5.23)PPT.ppt

修订背景 随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制改革的深化，医疗机构病历管理面临一些新情况、新问题。为进一步加强医疗机构管理，使病历管理满足现代化医疗管理需要，医政医管局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，并征求了国家中医药管理局、委内有关司局，以及31个省（区、市）卫生厅局（卫生计生委）医政处的意见，汇总修改意见后形成2013版《医疗机构病历管理规定》。 修订的原则 修订对2002版的主要内容进行了保留和完善，同时在新版的规定中体现了医药卫生体制改革有关精神，体现了新形势下病历管理工作的新要求，并与近年出台的相关法律法规等做好衔接。 主要修订内容 （一）系统性、条理性加强：共7章、32条作了系统、清晰的规定。 （二）内容完善：增加了《规定》适用范围，明确了病历质量管理部门，增加病历书写、排序、装订、借阅、封存和启封、保存等要求，明确化验结果归入或录入门（急）诊病历的要求，增加住院病历的保存时间，修订门（急）诊病历的归档时间。 （三）规定“电子病历与纸质病历具有同等效力”，增加了相关管理要求。 主要修订内容 （四）与《侵权责任法》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范》衔接。 （五）新增输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书，且可为申请人复制。 （六）符合临床工作实际：明确规定签封病历的复制件，未完成的病历在封存后，原件可以继续记录和使用。 概述 2002年发布的《医疗机构病历管理规定》共23条，未划分章。 2013版规定分成7章，共32条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。 第一章 总则 第一条　为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与 安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。 制定《规定》的目的 病历的保管（住院病历） 运行病历： 由所在病区负责保管，患者和家属不允许翻阅病历，非本科室工作人员未经允许不得查阅。 出院病历： 由病案管理部门入库统一保存、管理 陕西省洋县医院 第一章 总则 第二条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。 病历的定义 第一章 总则 第三条? 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。 《规定》的适用范围 第一章 总则 第四条? 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。 第一章 总则 第五条? 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。 明确了病案管理部门 病历质量的管理 第一章 总则 第六条? 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。 与《侵权责任法》相衔接 第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。 泄露患者隐私的九条途径 1. 医生询问病情隐私被候诊患者或他人“旁听”；2. 化验单随时公开引出各种有关隐私被泄露；3. 医学观摩未经病人同意隐私变成活教材；4. 床头卡曝光病情泄露患者疾病隐私；5. 以书面形式(撰写医学论著、科研论文等)公开病人隐私； 泄露患者隐私的九条途径 6. 少数医、技、管人员以口头形式宣扬病人隐私；7. 病案管理人员因工作疏忽造成病案损坏、丢失、被盗而发生病人隐私泄露；8. 电子病案技术的应用，由于网络系统不完善、操作人员不注意保密，密码被他人窃取进入医生、护士工作站，病人隐私被泄露；9. 少数院外办案人员调阅、复印病历，窥探到与本案无关的病人隐私内容，予以宣扬。 第二章? 病历的建立 第七条　医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。 门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。 第二章? 病历的建立 第八条? 医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。 病历书写要求 ：客观 真实 准确 及时 完整 规范 格式、时限、准确、真实、签名。 第二章? 病历的建立 第九条?