病历的质量评分标准PPT.ppt

输血及有创操作——提示 无有创操作记录或操作记录未在操作结束后及时完成。 单项扣分 诊疗技术与合理用药 诊疗技术 合理用药 诊疗技术评价 按规定书写病程记录 。 记录患者自觉症状、体征等病情变化，分析其原因，有针对性地观察记录诊疗措施及效果 。 对异常检查结果应分析其临床意义，并有相应的处理意见 。 诊疗技术评价 采取的重要诊疗措施。 重要医嘱更改的理由及效果。 病情变化的分析讨论和评估。 合理用药评价 特殊药物使用的依据分析。 规范围手术期抗生素使用及抗生素使用分级管理 临床基础与书写规范 入院记录 首次病程记录 出院（死亡）记录 辅助检查医嘱及护理 病案首页 病历书写规范 入院记录评价 主诉简明扼要、规范 。 现病史与主诉相关相符 。 现病史症状系统，发病时间与诱因明确；疾病演变情况和入院前诊治经过及发病以来一般情况 。 既往史规范、系统、全面 。 个人、婚育史记录应全面具体 。 入院记录评价 家族史记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史；直系家族成员的健康疾病及死亡 。 查体项目齐全，填写完整正确与主诉现病史及鉴别诊断有关的体检项目有重点充分描述 。 专科检查情况全面、正确 * * 病历质量评分标准 天津市病案质控中心 2011年6月17日 质量检查原则 公平、公正、公开 按照卫生部《病历书写基本规范》要求进行检查 严格按照《天津市医疗机构病历质量评分标准》检查裁定 注重内涵质量的审核 检查科室 综合医院——内科（包括：心内、肾内、消化、呼吸、神内） 外科（包括：普外、泌尿、胸外、骨科或神外） 妇科（不包括产科） 专科医院——重点科室 检查范围（出院病历） 2011年3月14日以后至2011年5月31日期间住院并出院的病历10份；住院时间不少于10天（内科、外科病历各5份，其中ICU相关病历4份） 手术科室病历要求全麻术后病历（包括死亡病历2份，内科系统及外科系统各一份） 核心制度落实 三级查房 病例讨论 抢救记录 会诊及交接班 三级查房评价 上级医师首次查房对病史有无补充、查体有无新发现 对疾病的诊断分析、鉴别诊断及指导治疗的治疗原则具体依据与分析 主治医师日常查房内容应包括对病情演变及检查结果的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果 审核下级医师书写的病历 三级查房评价 主（副）主任医师首次查房记录在患者入院后72小时内完成 副主任以上医师查房应有对病情的进一步分析及对诊疗的意见 解决科内诊断不清，治疗不顺利或急危重、疑难病者的诊疗，在诊治疾病及抢救中起到把关作用。 对有教学意义的病例进行必要的示教。 介绍当前国内外本专业发展的新动态。 三级查房——提示 无上级医师查房记录或上级医师首次查房未在患者入院后48小时内完成 单项扣分 病例讨论评价 ——疑难病历讨论 对确诊困难或疗效不确切的病例应进行疑难病例讨论，应具体记录讨论内容。 讨论内容包括病情及诊断分析、进一步需做的检查、下一步治疗方案、疗效分析以及预后的评估。 要有主持人小结意见。 病例讨论评价 ——手术前病历讨论 对病情较重患者或手术难度较大的手术必须进行手术前讨论。 新开展的手术应有术前讨论。 探查术要有术前讨论。 应结合病人的具体情况进行个体化分析。 要有主持人小结意见。 病例讨论评价 ——死亡病历讨论 每例死亡病例必须进行死亡病例讨论。 病人住院至病情恶化前后给予的治疗及治疗后的病情变化。 对于死亡原因及抢救措施的分析。 国内外对本病在诊治上的先进成果和方法效果的的分析。 要有主持人小结意见 病例讨论——提示 无死亡病例讨论 单项扣分 抢救记录评价 要及时详细记录病人的病情变化及进展。 抢救方案的实施经过要体现其抢救的及时性、连续性。 抢救医嘱与抢救记录要一致。 参加抢救人员姓名、专业技术职称 。 抢救无效死亡，死亡时间要准确，要注明死亡的确切原因。 抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。 抢救记录——提示 无抢救记录或抢救记录与医嘱未在抢救结束后6小时内完成 单项扣分 交接班及转科记录评价 交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成 。 接班记录不可照抄交班记录；转入记录不可照抄转出记录。 会诊记录评价 申请会诊记录应当简要阐明患者病情及诊疗情况，写明邀请会诊科室，申请会诊的理由和目的。 会诊意见记录内容：应包括对病史的补充、查体所见及对病情的分析，应有较明确的诊疗意见，记录在会诊申请单上。 会诊记录评价 普通会诊意见应在会诊申请发出后48小时内完成 。 申请记录和会诊记录中要注明请会诊及会诊时间，时间应具体到分钟。 申请会诊科室经治医师应将会诊意见的执行情况记录在病程记录中。 会诊记录——提示 已发出会诊申请而无会诊意见或在申请