皮肤、伤口相关护理PPT.ppt

压疮分期及处理（Ⅲ期） 特征：全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪， 但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露或不可探及， 伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道 深度随解剖部位的不同而具有不同表现 压疮分期及处理（Ⅲ期） 处理：清创，伤口行细菌培养，保持引流通畅，控制感染。可采用银离子敷料抗感染，水凝胶自溶性清创，藻酸盐吸收渗液。感染伤口禁用密闭性敷料。 压疮分期及处理（Ⅳ期） 特征：失去全层皮肤组织伴外露骨、肌肉和/或支撑结构（筋膜、肌腱或关节囊），可导致骨髓炎。临床上可见肌肉或骨暴露，可有坏死组织，潜行、深洞、渗出液等。 压疮分期及处理（Ⅳ期） 处理：措施同Ⅲ期，大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。 压疮分期及处理（可疑深部组织损伤） 特征：由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮肤完整，但褪色的皮肤己出现颜色改变，例如紫色、褐红色，充血水疱和瘀伤， 与周围组织比较，这些受损区域可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。 对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。 可疑深部组织损伤 处理： 1、采取减压措施早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。 2、清创后根据伤口情况处理。 皮肤、伤口护理 申小兰 内容简介 □压疮预防 □压疮护理 □伤口护理 □造口护理 压疮预防 压疮定义 压疮是皮肤或潜在组织由于压力，或者符合剪切力或摩擦力的导致的损伤，常发生在骨隆突处的局限性组织。 压疮预防 评估 危险因素评估：病情、意识、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度 难免压疮 申报条件： 存在大小便失禁、 高度水肿、 极度消瘦 符合以上1项或几项 并取强迫体位，严格限制翻身 。 压疮好发部位 压疮的预防 【支撑面】 气垫床 使用气垫床不能减少翻身次数 压疮的预防 【支撑面】 持续低压床垫评估：护士可将手掌放于支撑面与患者最低位骨隆突处的接触面之间(如坐骨结节或骶尾部)，观察患者身体将床垫压低了多少; 当患者处于坐位或平卧位时，骨隆突处最低位与床垫下平面之间的距离至少达5 cm，才能到达减压的效果 交替式低压床垫评估：护士将手掌放于床垫与患者接触面放气的一边，感受到该处有足够的支撑力，说明可达到减压效果。 压疮的预防 【支撑面】 1、避免使用环状或圈形装置、充水手套和非医用合成垫 ①对于全身或局部水肿的患者，避免使用环状或圈型装置、充水手套和非医用的合成羊皮垫; ②对于皮肤有渗出或出汗较多的患者，避免使用充水手套及非医用的合成羊皮垫 2、局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床架上 3、使用局部减压垫需要注意，局部减压垫会改变床的高度，同时有可能降低床栏的效果，还有可能引起跌倒的危险。 压疮的预防 【卧位体位安置】 1、 侧卧位时尽量选择30°侧卧位。两膝间垫软枕 压疮的预防  【卧位体位安置】 2、充分抬高足跟：可在小腿下垫一软枕 3、 除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧位和90° 侧卧位。 压疮的预防 【坐位体位安置】 ①使用靠背可以往后倾斜的椅子，将双腿平放于支撑物上，悬空足跟或双腿下垂，双足可放于支撑面上; ②可将座椅靠背向后倾斜20°或使用支撑物，在腰部使用靠垫，轮椅座位面使用减压垫。 压疮的预防 【坐位体位变换】 患者坐在没有减压装置的椅子上时，每次最长时间不超过2h。 患者骶尾部或坐骨已经发生压疮时，每天坐位不超过3次，每次不超过1h。 压疮的预防 【皮肤护理】 1、保持皮肤清洁、干燥，及时处理失禁，避免使用肥皂、含酒精物品清洁皮肤。勿用粗糙的卫生纸暴力擦拭皮肤。对于失禁引起的肛周皮肤发红可局部涂抹鞣酸软膏或纳米银抗菌凝胶。也可使用水胶体保护膜。 受压部位使用保护性敷料（薄膜性、水胶体、泡沫型） 注意敷料黏胶对脆弱皮肤的损害（如皮肤菲薄患者）泡沫敷料比透明敷料和水胶体对皮肤角质层损伤小。 预防医疗设备造成的皮肤压力损伤 连接医疗器械时：按原则评估与医疗器械接触的皮肤，密切关注脂肪组织最少的部位，用最小的力来固定管道和线