病历的书写规范 菊潭医院PPT.ppt

婚育史： 是否结婚、结婚年龄、是否近亲结婚，配偶健康状况，若配偶死亡应写明死亡原因和时间。有无子女，子女健康情况等。 妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩次数、流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，计划生育措施，配偶健康情况等内容。 月经生育史： 初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性状，有无痛经及白带情况（量、气味、性状）等。记录格式如下： 经期天数 初潮年龄————绝经年龄或未次月经日期。如： 间隔时间 3-4 3-4 13 ------ 48岁 或 13 ------- 2011-7-16 30-42 30-42 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。 2、直系亲属死亡的原因 直系亲属：父母、兄弟、姐妹及子女 家 族 史 器官系统分项记录，严格按顺序写。 顺序： ⒈ 生命体征：T、P、R、BP ⒉ 一般状况：发育、营养、神志、精神、面容表情、体位、步态、查体是否合作等。 ⒊ 皮肤、淋巴结：纪录：2x1x1cm ⒋ 头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口 体格检查 ⒌ 颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查； ⒍ 胸部： ①胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房 ②肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感 叩诊：叩诊音 听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音 ?心脏及血管检查： 视诊：心前区隆起及心尖搏动位置 触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无震颤及心包摩擦感 叩诊：心界大小 听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音。 血管检查：触诊脉搏频率、节律、强度，有无异常脉搏、有无周围血管征 ⒎腹部：腹围（有腹水时测量）。 视诊：有无膨隆、腹壁静脉曲张等 触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无包块，肝、胆、脾、液波震颤 叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛 听诊：肠鸣音、血管杂音 ⒏肛门及外生殖器：有无痔、肛瘘、脱肛等，直肠指诊情况，男、女外生殖器情况。 ⒐脊柱与四肢：脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、叩击痛，脊柱活动度等；四肢有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌张力等。 ⒑神经系统：各种浅反射、深反射，病理反射。必要时作其他特殊检查。 记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况、产科情况、神经科等，应重点突出、详尽、准确、真实、系统地描写该专科有关体征。图示在相应文字的右侧，大小适中。专科情况在“体格检查”中可略写，但要注明“见专科情况”字样(如腹部见专科情况)。 专科情况 应记录与诊断有关的实验室及其他检查结果，包括病人入院后24小时内应完成的三大常规及其他检查结果。如系入院前包括门急诊所做的检查，应注明检查地点及日期。 血液 : 红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。 尿液 : 色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣显微镜 检查 粪便 : 色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。 其他检查: 根据病情需要，进行x线及其他有关检查(如 心电图、超声波、内镜、CT、特殊的实验室 检查如血糖、肝肾功能等) 实验室及其他检查结果 临床思维与诊断步骤 1.调查研究，收集资料 手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查 要求：真实性 系统性 完整性 诊 断 步 骤 2. 归纳分析，形成印象 根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 归纳临床特点 治疗经过 结合：已学的理论知识 已往的临床经验 初步诊断 诊 断 步 骤 3.验证或修正诊断 进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性） （补充诊断用红笔入院诊断的左侧书写） 诊断性治疗 诊 断 步 骤 定义： 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。 临床思维方法 临床实践：即床旁接触