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护理病例讨论 呼吸一 林巧志 病史汇报： 呼吸一病区57床，患者曾吉川，男，86岁，已婚，农民，因“反复咳嗽咳痰，心累，气紧2+年，加重1周，皮下肿胀3+天”于2015年6月17日10:59门诊以“慢性阻塞性肺病急发，纵膈气肿”收入院。 入院前1周，患者受凉后出现咳嗽，咯痰，心累，气促明显，卡白色黏痰，无咯血，无咯脓谈，无畏寒，发热，胸痛，在当地医院输液治疗，无明显好转。入院前3天，患者无明显由于突发出现颜面，颈部，胸部等部位肿胀，无剧烈疼痛不会死，感皮肤紧绷感明显，并逐渐加重。 患着患病以来精神食欲及夜间睡眠差，大小便未见异常，体重无明显变化。 查体：T:36.1℃ P:75次/分 R:21次/分 BP:117/65mmHg 患者神志清楚，精神差，呼吸急促，口唇发绀，颜面、颈部、胸廓，双上肢可见明显肿胀，科闻及皮下捻发感，气管居中，胸廓对称呈桶状，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音明显减弱，双肺均可闻及少量啰音，无哮鸣音，双下肢未见水肿。 € 辅助检查：完善血常规，心肌酶谱，电解质，血气分析，肝肾功，BNP等，院外胸片提示：慢支炎，肺气肿体征，双肺可见散在渗出影，双下肺为主，纵膈及皮下可见大量气肿。 既往史：否认高血压，冠心病，糖尿病病史。否认结核，肝炎等传染病病史。否认受伤史。无食物药物过敏史。吸烟10+年，已戒。饮酒，未戒。 病因病理 　　常见的病因为：①肺泡破裂空气沿肺血管周围鞘膜进入纵隔，常有吸气后屏气，用力剧咳等诱因，见于支气管哮喘、细支气管炎、百日咳等疾病。肺泡破裂引起自发性气胸亦可发生纵隔气肿。②在治疗呼吸窘迫征时，应用呼气末正压呼吸，所用的压力过高易引起肺脏气压伤，发生自发性气胸和(或)纵隔气肿。③胸部外伤、内窥镜检查或吸入异物等，可引起支气管或食管破裂而发生纵隔气肿。食管痉挛阻塞，常在食管下部8cm处发生纵行撕裂，因该处食管无结缔组织支持。食管破裂常伴发胸腔积液或脓胸。④颈部手术，如甲状腺切除术或扁桃体切除术，有时气体可沿颈深筋膜间隙进入纵隔。气管切开术，若皮肤切口过小，气管切口过大，空气逸出易发生纵隔气肿。⑤胃肠穿孔、肾周围充气造影术或人工气腹术，腹腔内气体可经膈肌主动脉裂孔和食管裂孔周围的疏松组织进入纵隔。 　　纵隔内的空气常向上沿颈筋膜间隙逸到颈部皮下，甚至向面、胸腹皮下扩散，发生皮下气肿。空气也可向下至腹膜后组织 临床表现 　　纵隔气肿症状的轻重与积气量、压力高低以及发生速度有关。积气少量发生缓慢时，可无明显症状，积气量多、压力高、发病突然时，病人常感胸闷不适，咽部梗阻感、胸骨后疼痛并向两侧肩部和上肢放射。上腔静脉受压或伴发张力性气胸时，病人烦躁不安，脉速而弱，出冷汗，血压下降，意识模糊以至昏迷。此外患者常伴有引起纵隔气肿的原发病的相应症状。体检：呼吸困难严重时出现青紫，颈静脉怒张。心尖搏动不能触及，心浊音界缩小或消失，心音遥远，约半数患者可于心前区闻及与心搏一致的喀喀声或称嚼骨声(Hamman征)，以左侧卧位为清晰，此种体征亦可见于肺舌叶泡性肺气肿。出现皮下气肿时，局部肿胀，扪诊有握雪感，听诊有皮下捻发音。 化验检查 　　X线正位胸片示纵隔两旁有以索条状阴影为界的透亮带。一般在上纵隔较为明显。心边缘亦见透亮带，多发生在左侧。侧位胸片表现为胸骨和心脏间距离增大。亦能在颈、面、胸部皮下组织见到积气征。 　治疗 　　如纵隔气肿症状不明显可不必治疗，一般1-2周内气体可自行吸收。首先应针对原发性疾病积极处理，如控制支气管哮喘的发作，食管穿孔紧急进行修补术、气管、支气管破裂的手术治疗等。若纵隔积气量大、压力高，致使纵隔器官受压出现呼吸循环障碍时，可作胸骨上切口，剥离气管前筋膜，排气减压。必要时可于胸骨左缘第二前肋间针刺至纵隔排气，进针时应紧贴胸骨边缘，以避免刺伤胸廓内动脉。伴发张力性气胸可作胸腔闭式引流术。胸腔积液时应抽液。吸入纯氧以置换氮，可促进皮下和纵隔内空气的吸收。必要时用广谱抗生素以预防和控制感染。 纵膈气肿的护理： 1、心理护理  病人面、颈、胸部由于突然出现肿胀，面目全非，加之胸闷气紧等不适的症状，导致患者心理有紧张的恐惧感。此时护理是最重要的一环，向病人解释疾病引起纵隔气肿的原因及可治性。 2、保持呼吸道通畅  ①降低肺泡表面张力，湿化瓶内加50％酒精1-2ml，持续给氧，改善有效通气。根据缺氧的程度选择吸氧方法，使血氧浓度稳定，PaO2提高，学龄前儿童吸氧流量1L/min，成人为2-4L/min。②鼓励患者自行咳嗽并深吸气，使空气到达末稍细支气管，从而平衡支气管内压与大气压，抵消胸腔负压对气管内分泌物的吸吮作用，使痰顺利咳出。③切忌用手法按摩颈部天突穴，刺激气管咳嗽排痰或拍背辅助排痰，防止破裂肺泡气体溢出