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糖尿病肾病的病理变化 糖尿病肾病组织学诊断标准 * 邹万忠主编，肾脏病理与临床。湖南科技出版社，1997；73~74 谌贻璞，糖尿病肾病的病理表现。中华老年多器官疾病杂志，2002；1（3）：167~169 1） 弥漫性肾小球硬化症：肾小球系膜区弥漫性增宽，并有逐渐增多的PAS阳性的均质蛋白性物质，少数可有系膜细胞增生。肾小球毛细血管基底膜均质性增厚。 2） 结节性肾小球硬化症：病变肾小球的系膜区出现圆形或卵圆形均质嗜伊红的蛋白性物质沉积，称为Kimmelstiel-Wilson结节。 3）血浆蛋白漏出并沉积于肾小球不同部位。囊滴（Capsular drop）：在肾小囊基底膜和壁层上皮细胞之间，出现嗜伊红的滴状蛋白物质沉积。纤维素帽（Fibrin cap）：肾小球毛细血管袢周缘部分的内皮细胞下，出现嗜伊红物质沉积。 4）肾小管间质改变：肾小管基底膜也呈现弥漫性增厚，近端肾小管上皮细胞含有较多的糖元，呈现空泡变性（AE病变），肾小管出现灶状萎缩。间质纤维化和炎细胞浸润。 5）可见动脉透明变性，常同时累及入球和出球小动脉。 Thickening of the basement membrane ( DM-GBM ) ( normal GBM)  Excess production of type IV collagen by epithelial cells Degree of thickening : No relation to renal function (related to duration period of hyperglycemia)  Nodular sclerosis ( Kimmelstiel-Wilson’s nodule) (Masson trichrome stain) normal nodular sclerosis Accumulation of increased mesangial matrix Capsular droplet 糖尿病肾病肾活检指征 肾炎性尿沉渣（畸形红细胞、多型行细胞管型） 既往曾有非糖尿病的肾脏病史 短期内蛋白尿明显增加 24小时蛋白尿大于5克 有明显蛋白尿但无视网膜病变 肾功能下降但无蛋白尿 无法解释的肾功能迅速下降 肾组织活检对DN诊断本身意义不大，但仍是排除其他肾病变的主要手段。 糖尿病患者应每年筛查DN。 最初的筛查开始于:（1）1型糖尿病诊断后5年(A级证据)； （2）2型糖尿病诊断确立后(B级证据)。 筛查应包括: (1)在一个时间点的尿标本中测量mALB(B级证 据)； (2)测量血清肌酐比值估计肾小球滤过率（GFR) (B级证据)。 接下来的3～6个月复查mALB, 2次mALB增加阳性且排除尿路感染确诊为微量白蛋白尿(B级证据)：（1)微量白蛋白尿定义30～300mg/24h。(2)大量白蛋白尿定义为300mg/24h。 糖尿病肾病的筛查和诊断 (1)存在大量白蛋白尿(B级证据)。 (2)存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变(B级证据)或1型糖尿病病程10年以上(A级证据)。 在大多数糖尿病患者中，如果存在下列情况， DN应归因于糖尿病: (1)缺乏糖尿病视网膜病变。 (2)GFR迅速降低。 (3)迅速增加的蛋白尿或肾病综合征。 (4)顽固性高血压。 (5)存在活动性尿沉渣。 (6)其他系统性疾病的症状或体征。 (7)予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)后在2～3个月内GFR减少30% 存在下列状况时应考虑DN的病因非糖尿病所致(B级证据)： DN发病机理 肾小球入球小动脉扩张 高血糖 终末糖基化物产生↑ 肾小球高灌注、高压力 IV型胶原增生变性 炎症因子产生↑ 血浆蛋白与肾小球基底膜结合↑ 肾小球蛋白降解↑ 血浆蛋白滤过↑ 内皮损伤 系膜损伤 上皮损伤 血栓形成 细胞增生 基质增生 蛋白尿 肾小球硬化 肾单位数量↓ 系膜间质增生 细胞增殖 蛋白尿 形成自身恶性循环 高血压 DN发病机制复杂 传统4种途径 氧化应激 共同机制学说 控制高血糖 治疗高血压 控制高血脂 饮食疗法 减少蛋白尿 肾