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脊柱骨折的护理查房 脊柱骨科 2014年3月 一、病例介绍 何四明，男，50岁，因“高处滑落致腰部臀部疼痛，活动受限5小时”于2014年3月23日21时50分急诊车送入院。我院急诊科查腰椎骨盆CT提示：1.L3椎体爆裂骨折2.T12，L2椎体压缩骨折3.骶尾骨骨折脱位 4.L1-3右侧横突及右侧第12肋骨骨折 5.左肾挫伤伴双肾囊肿，门诊以“腰椎多发骨折”收入院。发病以来精神、睡眠、食欲欠佳。入院时T36.5℃，P90次/分，R19次/分BP114/79mmHg。入院后予一级护理，半流，并给予患者相应的宣教及入院须知介绍，患者表示理解，配合治疗及护理。患者于2013年4月1日在插管全麻下行L3椎体爆裂骨折切开复位，椎弓根钉内固定术，术后予留置腰部引流管，颈静脉置管，尿管，予心电监护，氧气吸入，给予消炎镇痛、护胃、营养支持治疗。病人予术后3天拔出腰部引流管，术后第七天拔出尿管，患者术后病情稳定恢复良好于4月25号出院。 二、护理诊断： P1： 疼痛 与外伤骨折及术后创伤性反应有关 I1：（1）主动关心体贴患者，耐心听取患者的诉说，尊重其对疼痛的反应，教会有关疼痛知识，使之掌握自控能力。并以同情、安慰和鼓励的语言与举止支持患者，设法减轻患者的心理压力，提高痛阈值。对强烈克制的患者予以鼓励，并让他们呻吟，以此转移疼痛。 （2）调整体位使患者卧位舒适，减少压迫，做好各项清洁卫生，保持室内环境安静，舒适。 （3）注意检查引流管是否过度牵拉，镇痛装置是否通畅。 （4）给予病人心理安慰，教会病人通过与家人交谈，看书，听音乐，深呼吸等转移患者对疼痛的注意力，减轻疼痛。 （5）必要时尊医嘱用药。 O1 病人疼痛明显减轻 P2：焦虑 与疼痛及担心疾病预后有关 I2：（1）热情接待病人，主动向病人做入院宣教，以和蔼亲切的态度取得病人的信任。 （2）经常巡视病房，多与病人交谈，耐心倾听病人的主诉，提供其想知道的信息，尽量满足其合理要求。 （3）向病人及家属解释病情，介绍用药及治疗方法，使之对疾病的治疗、效果有一定的认识，配合治疗。 （4）嘱病人加强营养，注意休息，避免精神体力过劳。 （5）嘱病人使用放松技术分散注意力，如听音乐、看报纸等，以最佳的心理状态接受治疗。 O2 病人焦虑情绪缓解，能够主动配合各项治疗和护理 P3：有感染的危险 与创伤、手术或留置各种管道有关 I3: (1）加强生命体征的监测，若发现病人发热及时报告医生并及时处理 （2）保持伤口敷料的清洁、干燥，术后注意观察伤口敷料有渗血渗液时，及时更换，保持切口清洁，观察伤口局部有无红、肿、热、痛的炎症表现，妥善固定引流管并保持通畅。 (3)留置尿管期间予每日会阴冲洗两次，每周更换尿袋一次；监测有无感染指证如尿液的颜色、性质、尿道口有无红肿；鼓励患者多次饮水以稀释尿液；教会患者间断夹闭尿管以训练膀胱功能.。 (4)留置深静脉置管予每周更换敷料两次，观察穿刺部位有无红肿，渗血，发炎，打折及滑脱. (5)按医嘱合理应用抗生素，配合医生，预防感染。 O3：病人无感染发生 （2）训练病人在床上排便，指导病人用便盆，督促患者养成定时排便习惯。 （3）给病人创造适宜的排便环境，并用窗帘遮挡，保护隐私。 （4）必要时尊医嘱用药。 O6：病人无便秘的发生。 P7 潜在并发症 出血， 脑脊液漏，神经根粘连 I7： （1）观察病人的尿量、尿色，病人需绝对卧床2-4周，防止肾脏出血加重。 （2）术后观察病人腰部引流液的性质、量、及颜色。如果前四小时引流量大于400ml说明有活动出血；如果引流液颜色为清亮液体时，考虑有脑脊液漏，应及时报告医生。 （3）密切观察双下肢感觉、运动功能，若较术前 功能变差或无恢复，应及时报告医生。 O7 及时发现病情做好预防工作 P8：知识缺乏 缺乏疾病的相关知识及康复锻炼知识 （1）介绍疾病相关知识，增进其恢复健康的动力。 （2）向家属介绍康复锻炼的重要性，告诉并教会 患者康复锻炼的方法。术后当天即指导患者在床上进行四肢伸屈练习，以及股四头肌的伸缩运动，足背伸屈运动。活动度以病人能忍受疼痛为限。（2）术后第二天即可教病人做直腿抬高训练，抬高从30度开始，维持5秒左右，每次10次-15次，每天可进行多次训练逐渐增进抬腿的幅度和时间，防枝神经根黏连。