脊髓损伤的护理和查房PPT.pptVIP

脊髓损伤的护理查房 神经外科 一、基本资料 患者 齐国柱 16床 男性 56岁 无业 小学 诊断:脊髓损伤 既往史: 既往体健 过敏史: 无 个人史:有25年吸烟史，每天 约半包，不饮酒。 二、病史 患者因车祸致头部外伤半小时于2014年2月23日23:00由120送入我科。 120医生代诉患者酒后汽车时被汽车撞倒致头部外伤，伤后感头痛，以伤口为主，无昏迷无恶心呕吐，无四肢活动障碍，门诊拟“头部外伤”收治入院，起病以来患者神志模糊，精神差，未饮食，大小便正常。体重无明显下降。 入院查体：T:37℃ P:90次/分 R:20次/分BP:125/90mmHG神志模糊，应答切题，遵嘱动作，GCS计15.左侧上眼睑、下眼睑可见皮肤裂伤，伤口不规则，左眼球结膜损伤，泪阜损伤，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。左侧颜面部皮肤裂伤，伤口不规则约长10cm，未贯通。下颌不可见约长2cm皮肤裂伤。四肢肌张力不高，腱反射无亢进，肌力V级。生理反射存在，病理反射均阴性，脑膜刺激征（-）。 入院后予神经外科常规2级护理，禁食，完善相关检查，给予清创缝合，并遵医嘱给予止血、催醒、消炎、营养脑细胞等对症处理。 2月24日停禁食改流质，眼睛护理日二，给予清创。 2月25日停流质改软食，给予卡马西平0.1口服日二。 2月26日给予颈托固定。 3月10日给予拆线。 3月11日给予神灯照射日二。 P1焦虑恐惧 护理目标:患者焦虑减轻 护理措施： 1.向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士，使其消除陌生感。 2.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。 3.经常与病人进行交流，了解病人恐惧的 原因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。 4.进行各项操作前，向病人解释清楚，做 检查时，由亲属陪同。 效果评价：患者焦虑恐惧情绪减轻 P2:知识缺乏与患者及家属文化程度低知识来源受限 护理目标:患者及家属能复述疾病的注意事项积极配合治疗 护理措施： 1、向患者及家属讲解疾病原因临床表现及同类疾病的治愈情况。 2、告之病人家属应避免病人情绪激动，用力排便及一些不良刺激。 3、观察患者心理及进食情况，嘱其放松心情，多食水果蔬菜，忌烟忌酒。 4、嘱患者术后勿抓挠伤口，保持伤口敷料清洁干燥。 效果评价:患者及家属能简单复述疾病的相关知识，主动配合治疗 P3:气体交换受损 与脊髓损伤、呼吸肌麻痹、清理呼吸道无效致分泌物存留有关 护理目标:患者无气体交换受损 护理措施：保证有效的气体交换，防止呼吸骤停 1：加强观察和保持气道通畅：脊髓损伤的48小时内因脊髓水肿可造成呼吸抑制。需密切观察病人的呼吸情况，做好抢救准备。无自主呼吸或呼吸微弱的病人，应立即行气管插管或气管切开，用呼吸机维持呼吸。 2：吸氧：给予氧气吸入，根据血气分析结果调整给氧浓度、量和持续时间，改善机体的乏氧状态。 3：减轻脊髓水肿：根据医嘱应用地塞米松等激素治疗，以减轻脊髓水肿。 4：加强呼吸道护理：预防因气道分泌物阻塞而并发坠积性肺炎及肺不张。 效果评价：患者无气体交换受损 P4：体温过高或过低 与脊髓损伤、自主神经系统功能紊乱有关 护理目标：维持正常体温 护理措施： 脊髓损伤者对环境温度的变化，丧失调节和适应能力，常产生高热或低温，可达40°C或35°C一下。 1：降低体温：对高热病人，使用物理方法降温，如乙醇或温水擦浴、冰袋、冰水灌肠等；同时调节室温勿过高，在夏季采取通风和降温措施。 2：保暖：对低温病人，采用物理升温的措施，注意保暖并避免烫伤。 效果评价:患者提问正常 P5:皮肤完整性受损：与感觉及活动障碍有关 护理目标：患者皮肤完好 护理措施： 加强皮肤护理，保持皮肤完整性。 1：轴线翻身：间歇性解除压迫是有效预防压疮的关键，故在损伤早期应每2~3小时翻身一次，分别采用仰卧和左、右侧卧位。侧卧时，两腿之间应垫软枕。每2小时检查皮肤一次。 2：保持病床清洁干燥和舒适：有条件的可使用特殊翻身床、小垫床、明胶床垫、电脑分区域充气床垫、波纹气垫等。注意保护骨突部位，使用气垫或棉圈等使骨突部位悬空，定时对受压的骨突部位进行按摩。保持个人清洁卫生和床单平整干燥。 3：避免营养不良：保证足够的营养素摄入，提高机体抵抗力。 效果评价：患者皮肤完好 P6:感染 与伤口有关 护理目标:患者住院期间未发生感染 护理措施: 1、定时测量患者体温。 2、遵医嘱给予抗生素治疗，预防感染。 3、保持呼吸道通畅，卧床期间定时翻身拍背，加强个人卫生。