脑卒中康复病历的书写指导-朱晓军PPT.pptVIP

脑卒中康复病历 书写指导 朱晓军 康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，一般采用临床医学病历的模式书写； 但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。 康复科与临床专科病历要求比较 入院录要求 3、功能障碍的内容、性质及程度； 4、功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）； 5、以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。 6、与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。 既 往 史 重点记录可能与此次发病有关的病史 如多发性动脉炎需描述有无自体免疫性疾病史； 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史； 为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。 个人史及家族史 同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素。如： 脑卒中：个人史中的吸烟、饮酒史； 脑寄生虫病：个人史中与狗、猪接触史，有无生食食物史。 体格检查——一般检查 T、P、R、BP； 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； 皮肤粘膜、浅表淋巴结； 头颅、毛发； 颈、气管、甲状腺、颈静脉； 心、肺、腹部； 脊柱及四肢； 肛门、外生殖器。 体格检查——专科检查 神志（昏迷患者要评Glasgow昏迷量表）、精神（抑郁