腹腔镜直肠癌根治术术中配合课件PPT.pptx

腹腔镜直肠癌根治术（Dixon)手术配合凌琳直肠解剖直肠平第三骶椎处上接乙状结肠，至尾骨平面与肛管相接，长度约12～15cm。以腹膜返折为界，将直肠分为上段直肠和下段直肠。上段直肠前面的腹膜反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹（Douglas窝），半坐位时为腹膜腔最低位。直肠周围有两个外科解剖间隙：骨盆直肠间隙、直肠后间隙（骶前间隙）。腹膜返折骨盆直肠间隙直肠血供供应动脉主要是肠系膜下动脉的终末支:直肠上动脉;其次为来自髂内动脉的直肠下动脉和骶正中动脉。静脉的分布与动脉相似。直肠癌的病因饮食与致癌物：动物蛋白质、动物脂肪摄入量与直肠癌发病率呈正相关；饮食纤维的摄入量与之呈负相关。直肠的慢性炎症遗传因素癌前病变：尤其是直肠绒毛状腺瘤。其他：曾患直肠癌乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌的病人，再次患直肠癌的风险较正常人高。 直肠癌组织学分型管状腺癌：最常见占75%~85%乳头状腺癌粘液腺癌：占10%~20%腺癌印戒细胞癌恶性程度高，预后差未分化癌 腺鳞癌（腺棘细胞癌）： 较少见，主要见于直肠下段和肛管。 临床诊断方法大便潜血试验：初筛手段肿瘤标记物：癌胚抗原（CEA）直肠指诊：诊断直肠癌最重要的方法内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜。可取病理活检明确病变性质。影像学检查：腔内超声：探测浸润肠壁的深度及有无侵犯邻近脏器 CT：了解直肠和盆腔内扩散情况及有无转移 MRI：对术后复发的诊断优于CT手术方式及适应症1、局部切除：指完整的切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁。具备如下条件，可考虑局部切除：肿瘤位于直肠中下段；肿瘤直径在2cm以下，占肠壁周径应30%；大体形态为隆起型，无或仅有浅表溃疡形成；肿瘤位于粘膜下层，未侵及肌层；组织学类型为高、中分化腺癌者。手术方式及适应症2、经腹会阴联合直肠癌切除（miles手术）：原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。肿瘤距肛缘5cm以下。手术方式及适应症3、直肠低位前切除术（dixon手术）：或称经腹直肠癌切除术。原则上适用于腹膜返折以上的直肠癌，一般要求肿瘤距离齿状线5cm以上，远端切缘距离肿瘤下缘2cm以上，以能根治切除肿瘤为原则。手术方式及适应症4、经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann术）：适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或因急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。患者基本情况患者刘传英，女，88岁，结直肠外科21床，住院号0769429。现病史：患者粘液血便伴里急后重感近2个月。无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无黄疸、发热，无进行性消瘦，饮食正常，2个月来症状无明显加重。肛门指检：指尖可触及肿块，围管型，质地硬，指套暗红色血染。患者基本情况体格检查：T 37.0℃ P 77次/分 R 19次/分 BP 131/87mmHg。神志清，营养一般，步入病房，自由体位。常规体检无异常。影像学检查：肠镜检查（2014-02-02，江苏省沛县人民医院）：直肠距肛门8cm处，见一不规则肿物向腔内生长，肠腔狭窄，肠镜尚能通过，肿物表面溃烂，质硬脆，易出血。 活检病理示：低分化腺癌。实验室检查：无异常术前物品准备体位垫及腿架术前物品准备腹腔镜系统及器械腹腔镜器械、紫锁扣夹钳、可吸收夹钳、腔镜用肠钳及无损伤钳术前移至床尾术前物品准备敷料：剖腹包、剖腹被、中单（2包）、大碗、手术衣特殊用物：超声刀头（ACE36P)、气腹管×2、瓶装石蜡油、美外12mmTrocar、美外5mmTrocar×2、单包棉球、腔镜用小纱布、扁形引流管、荷包钳及线、皮肤缝合器术前物品准备EC60及ECR60D切口保护套型号F728#/29#吻合器高值耗材术前病人准备开放静脉：上肢，前臂中段电极板：肌肉丰满，光洁无毛的位置麻醉：全身麻醉，气管插管体位：改良截石位，头低足高，左侧抬高10°固定：固定病人前，确保静脉通畅，动脉测压波形良好，受压部位床单平整干燥。摆放改良截石位病人臀部略突出床沿，屈髋屈膝，大腿外展60°~90°，股髂关节、膝关节屈曲成150°~170°，腿下垫硅凝胶垫，防止压迫腓总神经。手术步骤铺单，建立气腹，安置Trocar游离直肠、乙状结肠切断肠系膜下动、静脉直肠切除切断结肠，移除标本结、直肠端端吻合放置引流解除气腹，关闭切口铺单，建立气腹中单将双腿完全包裹，剖腹被蓝边向下铺递尖刀片、巾钳、气腹针，连接气腹管安置Trocar左髂前上棘水平靠中线两指，副操作孔，5mmTrocar右髂前上棘水平靠中线两指，主操作孔，12mmTrocar右腹直肌旁脐下两指，主操作孔，5mmTrocar左腹直肌旁脐下两指，副操作孔，5mmTrocar脐部，观察孔10mmTrocar置入镜头游离直肠、乙状结肠递无损伤钳、肠钳夹持肠管、系膜，递超声刀分离切断肠系膜下动、静脉递可吸收夹，夹闭血管近端递紫锁扣夹，夹闭血管远