重组组织型纤溶酶原激活剂静脉的溶栓治疗缺血性卒中-修改后PPT.pptVIP

重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA)静脉溶栓治疗缺血性卒中 聊城市人民医院神经内科 徐光军 内容 深入认识缺血半暗带 静脉溶栓适应症及禁忌症 时间就是大脑 静脉溶栓实施 静脉溶栓后临床管理 静脉溶栓的并发症及干预措施 缺血半暗带——概念 相对于中心坏死区而提出的一个非常重要的概念 其介于正常脑组织与中心坏死区之间，由于脑血流灌注降低，其电活动停止、功能丧失，但膜结构保持完整。 缺血半暗带高度动态变化，在一定时间内恢复血流灌注，则神经细胞可以存活并恢复功能；否则将进展为不可逆的脑损害。 缺血半暗带——影响因素 缺血半暗带的存在，主要依赖于两个要素：1、侧枝循环 2、缺血持续时间。 侧枝循环是缺血半暗带存在的解剖学基础，其决定了缺血半暗带的大小和范围。 由于不同患者，血管基础病变不同、血管的侧支循环不同，缺血半暗带存在的时间存在时间有明显个体差异 。 渐变型 急性缺血性事件发生后,缺血组织有一定的血流储备能力、周围侧支循环在一定程度上代偿供血,但这种代偿仍然不能满足组织正常代谢的需求,随着缺血时间的延长,缺血半暗带的范围随缺血时间的延长在逐渐缩小,脑组织终将发生梗死。 这种类型是临床上最为常见,对于这类患者,缺血半暗带存在的范围随时间的延长而逐渐减小,所以临床医生要争分夺秒,积极进行干预,最大限度的挽救可挽救的脑组织。 缺血半暗带——演变模式 缓冲型 在缺血事件发生的开始,脑组织血流下降,但是由于脑血流储备能力的有效启动、侧支循环代偿的及时建立,原先处于缺血状态的组织,供血得到及时补充,其功能得到维持。虽然这种代偿是在一定的限度内、一定时间范围内发挥作用,随着缺血程度的加重,脑组织供血最终将失代偿,发生梗塞,但由于快速、有效的代偿机制建立,为临床干预赢得了宝贵的时间,延长患者治疗“时间窗”。 临床对于这部分患者,尽管其发病时间超过了现有指南规定的溶栓治疗时间窗,同样应该积极干预,使闭塞的血管再通,积极挽救可挽救脑组织,避免更严重的神经功能障碍发生。 缺血半暗带——演变模式 静脉溶栓适应症及禁忌症 3h内rt-PA静脉溶栓适应症： ①有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 ②症状出现 3h ③年龄 ≥18 岁； ④患者或家属签署知情同意书。 静脉溶栓适应症及禁忌症 3h内rt-PA静脉溶栓禁忌症： ①既往有颅内出血史； ②近 3 个月有重大头颅外伤史或卒中史； ③可疑的蛛网膜下腔出血； ④近 1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 ⑤颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤； ⑥近期有颅内或椎管手术；血糖2.7 mmol/L； ⑦血压升高：收缩压180 mmHg 和（或）舒张压100 mmHg； ⑧活动性出血； ⑨急性出血倾向，血小板计数低于 100×109／L或其他情况； ⑩已口服抗凝药，且国际标准化比值（INR）1.7；48h 内接受过肝素治疗（APTT 超出参考范围）；目前正在使用凝血酶抑制剂； ⑾CT提示多脑叶梗死（低密度灶＞1/3大脑半球） 静脉溶栓适应症及禁忌症 3h内rt-PA静脉溶栓相对禁忌症： ①轻型卒中、症状快速改善的卒中； ②妊娠； ③痫性发作后出现的神经功能损害症状； ④近 2 周内曾行大型外科手术或严重外伤； ⑤近 3 周内有消化或泌尿系统出血； ⑥近 3 个月内有心肌梗死； 静脉溶栓适应症及禁忌症 3-4.5h内rt-PA静脉溶栓适应症： ①有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 ②症状持续 3-4.5h ③年龄 ≥18 岁； ④患者或家属签署知情同意书。 静脉溶栓适应症及禁忌症 3-4.5h内rt-PA静脉溶栓禁忌症： 同3h内rt-PA静脉溶栓禁忌症 静脉溶栓适应症及禁忌症 3-4.5h内rt-PA静脉溶栓相对禁忌症： ①年龄80岁； ②严重卒中（NIHSS评分＞25分）； ③口服抗凝药（不考虑INR水平）； ④有糖尿病或缺血性卒中史； 静脉溶栓禁忌症向适应症的转换 ①年龄80岁； 早期rt—PA的随机对照研究中将年龄80岁的患者排除在外，但在临床实践中发现年龄80岁的急性缺血性卒中患者在时间窗内(多数为3 h)使用静脉rt—PA依然获益。 汇总分析显示，年龄80岁患者rt—PA静脉溶栓后的整体预后差于80岁患者，但优于同龄不溶栓患者，且并不显著增加症状性颅内出血风险。 静脉溶栓禁忌症向适应症的转换 ③发病时接受抗凝治疗 因抗凝本身增加出血风险，以前溶栓随机对照研究均将发病时使用口服抗凝剂、发病前48 h内使用肝素且部分凝血活酶时间延长作为明确的排除标准，而使用抗血小板药物并不是排除标准。 加拿大卒中网和美国跟着指南走两个大样本登记项目的结果显示，对于发病时口服抗凝剂，但国际标准化比值(INR)1．7的患者在发病3 h内实施静脉rt—PA溶栓不增加出血