急性ST段抬高型心肌梗死静脉溶栓体会.docVIP

精品论文 参考文献 急性ST段抬高型心肌梗死静脉溶栓体会 丁月霞 张铭华 王冲冲 何梅香 代淑静 　　*广州医科大学附属第五医院心内科 　　[摘要] 本文目的在于总结我院近2年对于急性ST段抬高型心肌梗死静脉溶栓的经验，分享给基层医院，仅供参考和讨论。 　　[关键词] 急性ST段抬高型心肌梗死；静脉溶栓 　　急性ST段抬高型心肌梗死主要是因冠状动脉粥样硬化性斑块裂纹、破溃、溃疡等不稳定性改变，红色血栓形成，导致冠脉闭塞、心肌坏死的一种严重病理改变，发病率约占急性冠脉综合征的25%。在治疗上，各类指南均倡导“时间就是心肌，时间就是生命”，尽早尽快的开通梗死相关血管以挽救濒死心肌、恢复冠脉血流、改善预后。再血管化和血运重建的治疗方法主要有3种：静脉溶栓和直接PCI、冠脉搭桥术。后者需要具备成熟的心脏介入医生和导管室，急诊冠脉搭桥术则需要更为苛刻的医院条件和医生水平，在大多数基层医院都不能实现，而静脉溶栓则是比较可行的恢复冠脉血流、改善心肌灌注的方法。现在就我院2013年1月到2015年5月心内科在不具备急诊或转运PCI的条件下行阿替普酶静脉溶栓患者（共有15例）的治疗经验做以下汇总。 　　1.入选标准 患者符合急性ST段抬高型心肌梗死2012年版欧洲指南，包括心肌损伤标记物和18导联EKG的诊断标准。年龄在75岁以下，缺血性症状发生到我院就诊平均时间在6小时plusmn;4.0，除1例来院就诊已有合并心源性休克，其余无合并心脏骤停、心肺复苏和心源性休克。梗死部位：前间壁9，广泛前壁2，2壁+右室2例，下壁+正后壁2例。同时患有糖尿病者3例；合并高血压者5例；同时合并二者的有1例，单纯心梗6例。 　　2.溶栓方案 无近期活动性出血、活动性溃疡、脑卒中等溶栓禁忌症。采用阿替普酶90分钟100mg加速给药方案：先15mg静脉推注，然后30分钟持续静脉滴注50mg(100ml/h，持续30min)，剩余的35mg 60分钟持续静脉滴注(35ml/h)。 溶栓前给克赛1mg/kg iv，成功后4000IU q12h ih一周。其余用药同标准治疗。 　　3.成功病例 　　3.1 病例特点：年龄偏小，平均年龄60plusmn;2.5岁，最大年龄72岁，最小38岁。全部为男性患者，FMC（症状初现到首次医疗接触时间）除一例在10小时，其余均在6小时以内，均采取以上方案。 　　3.2 溶栓成功标准：血管再通的间接指标①60-90min内抬高的ST段至少回落50%；②TnT(I)峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内；③2h内胸痛症状明显缓解；④治疗后的2-3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞(AVB)或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。冠状动脉造影判断标准:TIMI2或3级血流表示再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI0-1级)。所有溶栓成功的患者在3-24h内均转院至广州医科大学附属第一医院心内科行冠脉造影和/或PCI术，一例行冠脉搭桥术。 　　3.3并发症：无出血、恶性心律失常等并发症。 　　4.失败病例（1例） 　　患者60岁，男，有糖尿病史多年，主因“胸痛3小时余”入院，入院时意识淡漠、烦躁不安，全身大量冷汗、肢端湿冷，未见花斑，半卧位，指尖血氧饱和度90%，BP80/40mmHg（已使用多巴胺静脉推注和泵入10-20ug/kg.min），颈静脉无充盈，呼吸急促，26次/min，肺底少许湿性啰音，HR102次/min，律齐，未闻及杂音，下肢无水肿。余无特殊。导尿无尿。EKG示窦性心律，I度AVB，室内阻滞，STavR抬高0.2-0.3mv明显＞STV1抬高0.1mv ，Ⅰ和avL、V3-6导联ST段弓背向上抬高0.2mv，II、III、avF导联ST段下移0.2mv，V7-9和V3R-5R导联ST段无明显变化。急查血常规：白细胞计数 12.85*10^9/L，中性粒细胞比值 65.1%，红细胞计数 4.23*10^12/L，血红蛋白浓度 130g/L，红细胞压积 42.90%，血小板计数 208*10^9/L。 生化检查：尿素 7.16mmol/L，肌酐 133.5umol/L，尿酸 538umol/L，葡萄糖 16.03mmol/L；电解质：钾 3.51mmol/L，钠 145.9mmol/L，氯 105.4mmol/L，二氧化碳结合力 16.00mmol/L，渗透压 321.88mOsm/L；葡萄糖 15.97mmol/L。肌酸激酶同工酶MB 28U/L，肌钙蛋白I(全血) 0.056ug/L，血浆凝血酶原时间 10.7s，部分凝血活