急性胆囊炎腹腔镜胆囊摘除术的临床体会.docVIP

精品论文 参考文献 急性胆囊炎腹腔镜胆囊摘除术的临床体会 王政宇1孟翔凌2 （1. 安徽蚌埠第三人民医院普外科蚌埠233000；2. 安徽医科大学第一附属医院普外科233000） 【摘要】目的：探讨急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除(LC)的相关问题。方法：应用腹腔镜对22例急性胆囊炎行胆囊切除术。结果：22例中有2例中转开腹， LC成功率90.9％，中转开腹率9.1％，无严重并发症发生，痊愈出院，疗效满意。结论：急性胆囊炎在急性炎症期行腹腔镜切除术，是可行的，安全的。 【关键词】急性性胆囊炎；腹腔镜；胆囊切除术 【中图分类号】R657.4【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）09-0087-01 随着腹腔镜胆囊切除术（LC）的发展和外科医生技术的提高，使急性胆囊炎的手术指征逐渐放宽。急性胆囊炎由于胆囊三角周围组织炎症水肿重或瘢痕粘连，正常的组织结构不易辨别，盲目解剖胆囊三角区，极易损伤胆总管、右肝管及门静脉。采用腹腔镜胆囊切除术，可以有效防止胆管损伤和出血，且无明显后遗症。我院自2008年7月～2010年6月间收治22例急性胆囊炎患者行LC术，效果满意，现分析总结如下。 1临床资料 1.1一般资料：本组22例，男13例，女9例；年龄20～69岁，平均年龄42.5岁。急性化脓性胆囊炎5例；坏疽性胆囊炎3例；慢性胆囊炎急性发作12例；Mirizzi综合征2例（Ⅰ型1例，Ⅱ型1例）。合并胆囊结石者20例，其中胆囊颈结石嵌顿者4例；胆囊管闭塞形成胆囊积液积脓者9例；合并胆囊癌者1例。急性期病程1～9天，平均5.5天。 1.2急性胆囊炎诊断标准：右上腹疼痛，压痛或伴反跳痛、肌紧张，白细胞升高或中性粒细胞升高；B超提示：胆囊壁厚度0.3～0.4cm，胆囊有炎症性改变，多数胆囊腔内有结石声影。本组均无黄疸，3例血清淀粉酶升高(240～510U／L)。 2方法 采用静脉复合麻醉，常规建立气腹(12～14kPa)，取头高脚低左侧卧位，常规三孔法行LC。采用脐上切口，直视下切开腹膜，如粘连严重可钝性分离切口周围粘连组织，置入制造人工气腹。先探查腹腔，评估胆囊炎症程序及粘连情况，视胆囊张力大小决定是否行胆囊穿刺减压。打开胆囊三角前后浆膜，游离胆囊管，认定胆囊管进人胆囊壶腹且前后浆膜间的组织。沿胆囊床打开胆囊三角前后壁浆膜，有利于胆囊三角松解，适当应用吸引器边推边吸钝性分离胆囊三角区。判断胆囊管内是否嵌顿结石，尽量将胆囊管结石向胆囊方向推动，判断胆囊三角关系无异常后，三枚钛夹夹闭胆囊管远端胆囊管留一枚钛夹，近端留两枚钛夹，完全切断胆囊管。电凝或钛夹夹闭胆囊动脉，电凝分离胆囊，胆囊床彻底电凝止血，冲洗创面后，视腹腔炎症及胆汁渗漏污染程度肝下放置负压引流管自腋前线切口引出，一般术后24h～72h拔管，应用抗生素3d-5d。如需中转开腹，沿剑突下切口与锁骨中线切口连线切开腹壁，施行OC。 3结果 本组22例行LC切除术，手术时间30～120分钟，平均60分钟；术中出血10～100ml；中转开腹2例(9.1％)。1例是胆囊周围成纤维瘢痕样粘连，与胃窦十二指肠及横结肠粘连致密不能分离；1例是Mirizzi 综合征Ⅰ型。22例病人术后24小时均未给止痛剂，术后住院3～14d，平均5d。随访时间30～180d，平均60d，无严重并发症发生，疗效满意。 4讨论 早期急性胆囊炎被认为是LC术的相对禁忌证，原因是胆囊急性炎症期由于胆囊水肿、充血，组织脆性大、张力高，局部解削层次不清，中转开腹率较高，且容易出现胆管、血管损伤等严重并发症，故多不主张在急性炎症期行腹腔镜胆囊切除术。但随着操作技术的进步及经验的积累，熟练的操作技术完全能够避免胆管损伤。大部分病例可考虑在急性炎症期行胆囊切除术。对胆囊结石伴急性胆囊炎病例，通过综合评估，条件允许则选择做腹腔镜胆囊切除术。 影响急性胆囊炎LC切除术最主要的因素是粘连。粘连愈重，手术难度愈大。当胆囊管结石嵌顿引起胆囊肿大，炎症水肿时在发作72h内，组织以水肿为主，粘连较疏松，易于分离。但超过72h后，胆囊炎症与水肿更加明显，粘连加重，解剖难度明显增大。 在急性胆囊炎症初期，胆囊壁增厚、充血、水肿、与周围组织有纤维粘连，但由于水肿的存在使组织疏松，往往有明显的间隙，使胆囊三角的显露并不困难。在急性胆囊炎症中、晚期，特别是合并胆囊管结石嵌顿，胆囊三角肿胀致密、层次不清，胆囊与邻近器官形成粘连，分离时极易造成副损伤及出血，遇此情况首先要弄清周围组织的解剖关系，切勿盲目钳夹或滥用电钩。电凝时注意“短、平、快”，避免损伤胃、十二指肠、结