急性心肌梗死患者的内科治疗.docVIP

精品论文 参考文献 急性心肌梗死患者的内科治疗 田野 (黑龙江省森工总医院 150040) 【中图分类号】R54 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）13-0326-02 急性心肌梗死是心肌的缺血性坏死。多在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血流急剧减少或中断，或者心肌需氧量突然增加，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图动态改变，严重者可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。急性心肌梗死早期根据心电图的改变可分为ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)。 1 临床表现 1.1 先兆表现 20％～60％的患者有先兆表现，以频发的心绞痛最为常见，也可表现为休息时或较轻活动时出现胸部不适。 1.2 临床症状 (1)疼痛：典型者为胸骨后或心前区剧烈而持久的压榨性、窒息性疼痛，可放射到下颌、颈、背部或左上肢，常发生于安静且无明显诱因时，持续时间多在30 min以上，休息或含服硝酸甘油常无效。患者常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。约20％患者(尤其是老年患者及糖尿病患者)始终无胸痛，或表现为休克、心衰、脑血管病。 (2)全身症状：主要是发热，一般在发病的24～48 h开始，多在38～C上下，持续约1周。 (3)胃肠道症状：剧痛时常伴恶心、呕吐和上腹胀痛，下壁梗死消化道症状常更明显，有时可引起顽固性呃逆。 (4)心律失常：多发生在起病1～2周内，而以24 h内多见。可出现各种心律失常，其中以室性早搏最多见，出现下列情况为室颤先兆：频发室早、多源性室早、成对出现的或短阵室速、R on T型室早。下壁梗死多见房室传导阻滞，常能自行恢复；前壁梗死可发生室内阻滞，如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛，病情严重。 2 治疗 2.1 治疗原则 保护和维持心脏功能、挽救濒死的心肌、防止梗死范围扩大、缩小心肌缺血范围、及时处理严重心律失常等并发症，防止猝死，使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多有功能的心肌。 2.2 治疗 (1)一般治疗： 1)卧床休息：血流动力学稳定并且没有并发症的患者卧床1～3d，病情不稳定及高危患者适当延长卧床时间。 2)镇静及止痛：可口服地西泮，必要时5～10 mg肌注或静脉注射。剧痛时用吗啡5～10 mg或哌替啶50～100 mg肌注，或吗啡3～5 mg静脉注射。 3)硝酸甘油：无禁忌证者使用硝酸甘油，10～120micro;g/min静滴，持续24～48 h后改为口服。硝酸甘油可产生耐药性需逐渐增加滴速。亦可用二硝酸异山梨酯或单硝酸异山梨酯静滴。 4)极化液：10％葡萄糖500 ml加入胰岛素10～12 U、10％氯化钾10～15 ml，每日1～2次静滴，可降低复合心脏事件的发生率。 5)饮食和通便：前2天给予流质，以后渐改为半流质或软食，低脂低盐，严禁饱餐。保持大小便通畅，应给予缓泻剂。如膀胱过分充盈，或排尿困难应主动协助患者小便。 6)抗血小板治疗：抗血小板治疗在溶栓前即应开始，且长期服用。一旦急性心肌梗死确诊，及早予以阿司匹林300 mg/d，首次服用时应嚼服，3 d后改为阿司匹林50～150 mg/d；噻氯匹定250 mg 2次/d，1～2周后改为250 mg 1次/d维持，该药起作用慢，多用于对阿司匹林过敏或者与阿司匹林联合用于置入支架的患者。氯吡格雷现已成为噻氯匹定的替代药物，初始剂量为300 mg/d，以后改为75 mg/d维持。置入支架者需要阿司匹林与氯吡格雷联合应用。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂是目前最强的抗血小板聚集的药物，主要应用于急诊冠脉介入治疗。 (2)再灌注治疗：早期溶栓重建血供是缩小梗死范围最有前途的方法。常用药物有尿激酶(UK)、链激酶(SK)和组织型纤溶酶原激活剂(tPA)，目前国内应用最多的是UK。 1)适应证：①胸痛剧烈，持续时间ge;30 min，硝酸甘油不能缓解。②发病lt;12 h。③两个或两个以上相邻导联的ST段抬高(胸导联ge;0.2 mV，肢体导联ge;0.1 mV)。④年龄在65岁以下。一般情况好、无禁忌证者，可放宽到70岁，个别可放宽到75岁。 2)禁忌证：主要是一