急性重症胰腺炎腹盆壁受累的CT、MRI表现及其解剖基础.docVIP

精品论文 参考文献 急性重症胰腺炎腹盆壁受累的CT、MRI表现及其解剖基础 詹先进 唐光才 　　（泸州医学院附属医院放射科 四川 泸州 646000） 　　【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）12-0350-03 　　急性胰腺炎是临床常见、多发的急腹症之一，是一个可使全身多系统、多器官受累的疾病[1-2]，尤其是急性重症胰腺炎，来势汹、进展快、累及范围广而备受影像、临床医师关注。在急性重症胰腺炎发作时，除了胰腺本身改变以外，炎症可以向腹膜腔及腹膜后间隙扩散[3-4]，导致胰周及腹膜后间隙、腹腔改变，也可以累及呼吸系统、神经系统及心血管系统等[5-6]。在实际工作中，我们发现相当部分急性重症胰腺炎病例可以不同程度的累及腹壁、盆壁结构，其对评估胰腺炎严重程度、扩散范围及预后有较重要的临床意义，同时腹膜后间隙解剖结构因素与腹壁受累情况密切相关。笔者就急性重症胰腺炎腹盆壁受累的CT、MRI表现及其解剖基础做一综述。 　　1.急性重症胰腺炎累及腹壁的机理： 　　急性水肿性胰腺炎，病变轻，多局限在体尾部，渗出较少，同时有胰腺被膜、腹膜后筋膜的阻挡，多不会累及腹壁组织。急性重症胰腺炎时，胰液中的各种酶被激活后发挥作用的共同结果是胰腺和胰周组织广泛充血、水肿甚至出血、坏死，突破胰腺被膜、腹膜后筋膜的防线，从而累及腹壁组织。此类病人早期可出现休克，后期可因坏死组织又因继发感染，在腹膜后网膜囊或游离腹腔形成脓肿。 　　2.急性重症胰腺炎累及腹壁的途径： 　　急性重症胰腺炎扩散至腹膜后的途径包括[7-8]：(1)胰腺炎时通常先侵入肾旁前间隙，破坏此间隙的筋膜间隔后，再向肾旁后间隙纵深处蔓延，向外侧扩散到升降结肠后及周围直至胁腹部的脂肪间隙，沿腹壁脂肪间隙向前腹盆壁延伸。(2)因胰酶破坏筋膜或病灶直接通过筋膜薄弱处而导致跨筋膜扩散，使肾前筋膜受累并使肾后筋膜及锥侧筋膜受累导致腹壁受侵。 　　由于盆腔腹膜外间隙与腹膜后间隙存在交通，急性胰腺炎的渗液向下扩散沿腰大肌筋膜流注至髂窝而累及盆壁，甚至腹股沟区域、精囊、阴囊等。 　　3.急性重症胰腺炎累及腹壁的临床表现: 　　急性重症胰腺炎腹膜后坏死组织感染可出现腰部皮肤水肿、发红、和压痛。少数严重病人可因外溢胰液经腹膜后途径渗入皮下造成出血。在腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑，称Grey-Turner征，若出现在脐周，称Cullen征[9]。此时患者往往病情严重，甚至出现休克。 　　4.胰腺炎累及腹壁的影像表现： 　　4.1 腹部CT扫描：研究证实，CT在判断急性胰腺炎的炎症扩散途径方面具有非常重要的临床意义[10-11]。目前多采用多排螺旋CT扫描。扫描范围：从膈顶至盆底。增强扫描时，采用非离子型对比剂80-100ml，经手背或肘前静脉用高压注射器静脉注入，注射流率3.0-3.5ml/s,分别于注射对比剂后25、70、200s行肝动脉期、门静脉期和延迟期扫描[12-14]。 　　4.1.1 CT图像窗技术选择：CT窗技术的合理选择对于病灶发现是至关重要的。张瑾等[15]CT采用窗宽为300～420 HU，窗位为20～50 HU，胰腺及其下方层面所用窗宽较胰腺上方层面为宽，以利于显示和观察腹壁的改变。 　　4.1.2 胰腺炎累及腹壁的CT表现：自Meters[16]在对AP产生Cullen征和Grey-Turner征的影像学研究中曾提及腹璧可以出现水肿现象以来，Ghiatas[17]、Fujiwara[18]等也分别描述了急性胰腺炎腹壁改变的CT表现。国内张瑾[15]等报告131例胰腺炎累及腹壁的有59例，其分布范围及发生率统计如下： 　　受累部位及分布：后侧胁腹壁55例（93.2%），前腹壁3例（5%），腰骶正中皮下39例（66.1%）；双侧同时受累12例（20.3%），左侧受累38例（64.4%），右侧受累9例（15.3%）；肾旁后间隙并腹壁异常41例（69.5%），左侧受累37例（90.2%），右侧受累4例（9.8%）； 　　腹壁异常CT征象包括：腹壁脂肪密度增高43例（72.9%），脂肪层内条索状或斑片影38例（64.4%），腹壁肌肉肿胀31例（52.5%），腹壁肌间隙模糊不清31例（52.5%），腹壁皮肤局限性增厚17例（28.8%），腰骶正中皮下片状或线样密度增高影39例（66.1%）。 　　詹先进[19]等人分析报告62例胰腺炎累及腹壁的CT表现，在腹壁受累的发生部位、分布范围、累及深度、异常密度影形态及轮廓、密度特征等与张瑾[15]等报告文献相似，同时发现腹壁异常CT密度影范围大于临床查体所见Cullen征和Grey-Turner征范围，并发现左侧