急性阑尾炎的治疗 彭小超 张才全.docVIP

精品论文 参考文献 急性阑尾炎的治疗 彭小超 张才全 彭小超 张才全（通讯作者） (重庆医科大学附属第一医院胃肠外科 400016) 【摘要】急性阑尾炎（acute appendicitis,AA）是急腹症外科中最常见的疾病之一[1,2]。阑尾切除术作为急性阑尾炎的标准治疗方法被广泛接受，而关于急性阑尾炎非手术治疗的研究也越来越多。本文主要通过对阑尾的解剖生理、急性阑尾炎的病因及治疗资料进行综述，以便于临床医生更好地选择治疗急性阑尾炎的方法。 【关键词】急性阑尾炎 手术治疗 保守治疗 急性阑尾炎是急腹症外科中最常见的疾病之一，据统计约占外科住院病人的10～15%[1]。因担心阑尾穿孔形成腹膜炎，危及病人的生命，目前公认急性阑尾炎一经确诊，需及时手术切除阑尾。然而由于急性阑尾炎发病的时间往往与工作、学习等时间有冲突，还有经济等方面原因，许多病人即使被“确诊”为急???阑尾炎也还是首先选择保守治疗。随着抗生素的更新换代，确实有不少急性阑尾炎可以保守治愈。 1 阑尾的解剖生理 阑尾最早的解剖图出现于欧洲文艺复兴时期的达芬奇（Leonardo da Vinci，1452-1519）1492年创作的作品，但是直到18世纪才为人所知。医学史上，人们通常认为1521年意大利医生卡尔皮（Berengario Da Carpi，1460ndash;1530)最早描述了阑尾。阑尾位于右髂窝部，长约5～10cm，直径0.5～0.7cm，起始于盲肠根部，附着于盲肠后内侧壁。其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点（McBurney点）。绝大多数阑尾属于腹膜内器官，故其位置多变[1,4]。Collins，徐金木等学者收集了大量临床阑尾资料，概括出了常见的阑尾异位情况，包括左位阑尾、高位阑尾、低位阑尾、疝内阑尾、腹膜外阑尾、壁内阑尾、腔内阑尾及错位阑尾等八种。由于阑尾体积小，位置多变，导致很多急性阑尾炎患者术中寻找阑尾十分困难。阑尾由阑尾动脉供血，系回结肠动脉的分支，是一种无侧支的终末动脉，当阑尾炎症引起淋巴滤泡增生等因素致血运障碍时，极易致阑尾坏死。 阑尾除了粘膜具有分泌功能外，在儿童和青年时期阑尾更具有发达的淋巴组织，参与B淋巴细胞的产生和成熟。到成年人后，这种免疫功能已逐渐被全身淋巴结和脾脏所代替。故一般认为切除成人的阑尾，无损于机体的免疫功能。然而近年来，一些研究认为阑尾在局部免疫系统，在防护结肠癌等方面许均起了作用。例如Meng W[5]等人认为阑尾切除可作为结直肠癌的风险因素之一。 2 急性阑尾炎的病因及治疗 2.1 急性阑尾炎的病因 阑尾炎（appendicitis）最早由美国医生雷金纳德?希伯?菲茨(Reginald Heber Fitz，1843-1913）提出。其中约占65%的病因为各种感染（如病毒，细菌等）引起阑尾淋巴滤泡明显增生导致阑尾管腔阻塞，少数为粪石，异物等。根据临床过程和病理解剖学变化，可分为急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎及阑尾周围脓肿四种病理类型[4]。 2.2急性阑尾炎的治疗 2.2.1手术治疗 开腹阑尾切除术（open appendectomy,OA）距今已有100多年的历史，是经典和成熟的术式[6]。随着麻醉，手术器械及手术技术的进步，OA被认为简单的小手术[7]。在临床教学中，阑尾切除术也是实习同学必须掌握的手术操作。但是由于阑尾所在的部位，阑尾炎所引起的病理改变过程及病人一般情况等常常存在较大差异，因此导致手术难易程度相差较大，手术时间可能需10几分钟～数个小时，甚至可能出现几位外科大佬同台会诊。另外，临床医生还可能面对一个十分烦劳的问题：阴性阑尾切除率（the negative appendectomy rate,NAR）。有关文献报告称大约10%～30%NAR可出现在成人OA中[8]。这会使外科医生面临医疗争议和法律问题等[9]。其次，阑尾切除术并非完全安全的手术，都有可能出现一些并发症（如：伤口感染，神经损伤，肠粘连，肠梗阻等），甚至出现死亡。有文献报告：急性非穿孔性阑尾炎OA的并发症发生率为10%～19%，死亡率为0.07%～0.7%；而急性穿孔性阑尾炎OA的并发症发生率及死亡率更高，分别为12%～30%及0.5%～2.4%[9]。此外，OA手术后长期随访中某些远期并发症逐年增加可能。Andersson [10]利用大量OA术后随访的患者进行回顾性分析，结果发现小肠梗阻发生率在OA手术后呈逐年增加趋势：手术后1年发生率为0.63%，手术后10年升至0.97%，手术后30年则为1.30%。 1983年德国