慢性阻塞性肺病患者呼吸机相关性肺炎的护理管理对策.docVIP

精品论文 参考文献 慢性阻塞性肺病患者呼吸机相关性肺炎的护理管理对策 胡红玲 陶兆武 赵苏 （武汉市中心医院呼吸内科 430014） 呼吸机相关性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)是机械通气患者常见的并发症之一，指原无肺部感染的患者，经机械通气治疗48h后发生肺部感染或原有肺部感染经机械通气治疗48h以上发生新的肺实质的感染性炎性反应。慢性阻塞性肺病是常见的呼吸系统疾病，在疾病的急性加重期常需要进行机械通气治疗，因其慢性气道结构的改变、肺泡弹性差、支气管纤毛运动减弱、气道防御功能破坏等病理特点，导致COPD患者一旦进行机械通气（MV）治疗，其VAP的发生率、死亡率均较无基础肺病患者明显升高。随着呼吸机机械通气治疗慢性阻塞性肺病的广泛应用，VAP 已成为一种常见且严重的并发症。因此，有效延缓COPD患者机械通气后VAP的发生，为患者治疗及恢复赢得时间，有重要意义。为此笔者对我科RICU收治的慢性阻塞性肺病行呼吸机机械通气患者 48 例导致呼吸机相关性肺炎的患者进行回顾性分析，探讨其危险因素及护理对策，以降低COPD患者VAP的发病率，现报告如下。 我科自 2011年9月～2012年7月共收治慢性阻塞性肺病行呼吸机机械通气患者48例。其中，男31例，女17例，年龄44～86岁，平均年龄大于62岁。入院后1～11d[平均（6.5plusmn;0.8）d]行气管插管术、切开术，在使用呼吸机1～9 d[平均（4.8plusmn;0.6）d]后发生肺炎；其中伴有高血压8例，糖尿病5例，心脏病10例，肿瘤7例；住院时间12～81d，平均（39.4plusmn;6.8）d；预后：治愈24例（50％），好转18例（37.5％），无效6例（12％），死亡6例（12.5％），总有效率为 87.5%。气管切开12例，气管插管26例，均符合VAP的诊断标准[1]，机械通气时间＞48h或撤机后48h出现：①体温ge;38.5℃；②白细胞计数＞10times;109／L；③X线胸片示肺部出现新的浸润性病变；④呼吸道出现大量脓性分泌物；⑤支气管深部痰培养至少有一种致病菌生长。 1 VAP 的危险因素 1.1环境因素 由于人口老龄化，空气污染日益严重，吸烟人群多，导致呼吸科患者人数增多，患者密度大，使病区环境及空气很容易被污染。另外，由于卫生员培训不到位，卫生观念缺乏，存在治疗室、转换间拖把、拖布混用，地面未采取湿式清扫等，也导致了病区环境的污染。RICU无新风系统，空气往往消毒不彻底，未严格落实空气监测制度，使空气中各种细菌超过标准。患者出院或转科后，床单位和用具未按要求消毒，未严格执行探视制度等因素均可造成病区细菌超标。另外，由于护理人员普遍人数未达标，往往在发生感冒、肺炎、肠炎等感染性疾病时，带病坚持工作，成为VAP的传染源。 1.2患者自身因素 1.2.1基本情况：慢性阻塞性肺病患者一般年龄大，病情重，肺功能情况差，由于摄入不足导致营养状况差，机体的免疫力低下，部分患者伴有意识障碍或其它基础疾病，或使用镇静剂，导致患者气管纤毛功能受损，咳嗽、吞咽功能减弱或消失，易发生VAP。慢性阻塞性肺病患者由于感染等因素影响，长期、大量使用抗生素、激素，易引起菌群失调、菌群移位，使原有口咽定植菌大量繁殖下行引起VAP。 表1COPD患者年龄、住院天数、营养状况、伴随疾病与VAP的关系 ★各组间比较，P＜0.05。 1.2.2不良情绪：患者本身患有慢性阻塞性肺病，生活质量差，入住RICU是一个陌生的环境，气管插管、气管切开、使用呼吸机或其他仪器设备更增加了患者的恐惧、焦虑、不安心理，导致睡眠紊乱，呼吸肌疲劳，降低了患者身体的抵抗力，易引起VAP。 1.2.3抑酸剂的使用：为预防患者应激性溃疡可能使用H2受体阻滞剂，可使胃液碱化，从而降低胃液的杀菌作用，增加了革兰氏阴性杆菌的定植，增加了VAP的风险。 表2 COPD患者在发生VAP前使用抗生素、激素、镇静剂、抑酸药物情况一览表 ★各组间比较，P＜0.05。 1.3气管切开气管插管等人工气道的建立：患者下呼吸道与外界直接相通，空气未经上呼吸道的滤过直接吸入下呼吸道，[2]由ＰＶＣ材料制成的气管导管，细菌极易粘附繁殖，并形成生物被膜（ＢＥ），ＢＥ极易随吸痰管的机械碰触而移动，脱落，脱落的碎片下滑到下呼吸道定植引起VAP。气管导管本身还可成为细菌粘附、繁殖和自胃向咽部移行的便利通道，增加了肺部感染的几率。此外，气管插管阻碍了会厌和声门的关闭以及吞咽功能，使聚