静脉的溶栓前出血风险预测及溶栓后不良反应处理2011-11-15PPT.ppt

Bravo（2010）等选择缺血性卒中症状发作后最初3 h内用静脉rt-PA溶栓治疗的病例, 并记录溶栓前所有AP治疗的情况。在注入rt-PA后24～36 h常规行头部CT随访。 在该研究的605例患者中,137例(22.6%)用AP进行了预处理,其中106 例服用阿司匹林。 出血率AP组(18.4%)与非AP组(20.2%)差异无统计学意义。 与非AP组相比,AP 组SICH的发生率差异无统计学意义(3.6%对6.6%，P=0.11) 。 该研究得出结论,AP治疗使SICH风险增加的差异无统计学意义。因此,治疗不应成为静脉溶栓的禁忌证。 临床指标 2.4 抗血小板药物 AP：抗血小板治疗 INR ? 1.7影响较小 临床指标 2.5 抗凝药物 三、影像学指标 1、TCD 2、CT 3、MR HT预测 加拿大Saqqur研究了4家大学附属临床中心的急性缺血性卒中患者， 374例患者在发病后3 h内接受静脉rtPA治疗。 在静脉rtPA滴注结束时，TCD显示持续性动脉闭塞患者(OR=1.7,95％ CI 0.7～4)和动脉再闭塞患者(OR=4.9，95％ CI 1.7～13 ，P=0.002)出现临床恶化的风险显著增高，持续性闭塞、部分再通或再闭塞患者出现长期转归不良的风险也显著增高(OR=5.2，95％CI 2.7～9, P=0.001)。 rt-PA滴注结束时动脉不能获得或维持通畅状态与临床恶化和远期转归不良的风险密切相关。 TCD检测到的早期动脉再闭塞是临床恶化和转归不良的独立预测因素。 影像学指标 3.1 TCD 静脉溶栓后24小时TCD监测的血流动力学情况可预测脑梗面积是否增加 Jose′ Fidel Baizabal-Carvallo,stroke,2011 TIBI5级与≤4级比较有意义。 3.1 TCD 影像学指标 静脉溶栓前出血风险预测及溶栓后不良反应处理 上海长海医院神经科 上海市脑血管病防治研究所 内容 出血转化定义与分型 溶栓前出血风险预测 1、生化指标 2、临床指标 3、影像指标 溶栓后不良反应处理 第一部分 出血转化定义与分型 tPA干预的急性缺血性卒中演变 定义一 出血转化（hemorrhagic transformation，HT） CT证实的颅内出血并与患者临床症状恶化有时间相关性，而不管CT片上出血量多少 --美国国立神经病与卒中研究所采用的症状性颅内出血(SICH)概念 分型二：影像分型 ① ② ③ ④ ECASS的纯影像学分型 1、出血性梗死(hemorrhagic infarction， HI ) 2、脑实质血肿(parenchymal hematoma，PH） ① HI1：梗塞边缘小出血点 ② HI2：梗死灶内出血点融合，无 占位效应 ③ PH1：血肿体积≤30%梗死灶，轻 度占位效应 ④ PH2：致密血肿体积＞30%梗死 区，有明显占位效应，或在 梗死灶以外任何部位有出血 性损伤。 此分型没有考虑出血是否与临床症状恶化有关，难以评估HT与预后的关系 第二部分 溶栓前出血风险预测 1、生化指标 2、临床指标 3、影像指标 一、生化指标 1、血浆细胞纤连蛋白(c-Fn)/ 血浆基质金属蛋白酶9(MMPs-9) 2、血糖 3、蛋白尿 4、血管粘着蛋白1(VAP-1)/氨基脲敏感性胺氧化酶(SSAO)活性 HT预测 1.1. c-Fn和MMPs-9 C-Fn≥3.6ug/ml时， 敏感性100%，特异性60%，PPV20%,NPV100% MMPs-9 ≥140ng/ml时， 敏感性92%，特异性74%，PPV26%,NPV99% 两者均高于该数值时， 特异性87%，PPV41% Mar Castellanos, et al.stroke,2007 PPV:阳性预测值；NPV:阴性预测值 生化指标 多中心验证性研究 135名患者，起病3小时内溶栓，溶栓前抽血查c-Fn和MMPs-9 ，24-36小时复查头颅CT 两者含量在HT患者明显高于非HT患者 基线血糖 ? 200mg/dl，症状性出血率达25% 基线血糖水平增加5.5mmol/L是出血转化独立预测因素 糖尿病史也是溶栓后症状性出血的独立危险因素 1.2 血糖 生化指标 蛋白尿是慢性血管内皮损伤的标志 Rodriguez通过对200例24小时内发生脑梗死患者进行尿样分析后发现，发生HT患者36例，未发生HT患者164例，多因素Logistic回归分析显示发病后第一次尿液分析高蛋白尿是HT独立预测因素 1.3 蛋白尿 生化指