骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读PPT.ppt

骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读 中国人民解放军第371中心医院创伤二科 2016版（更新版）已经发布 以最新发布的美国胸科医师协会（America College of Chest Physicias，ACCP）抗栓与血栓预防指南第9 版（AC?CP9）和美国骨科医师协会（America Associatio of Orthopaedic Surgeos, AAOS）指南为参考 指南背景 ? 骨科学分会2004年3月 50位骨科专家 16个子课题 ? 2005年7月?? 多学科论证（心内科、血管外科、骨科，等） ? 2006年1月?? 发表专家建议 ? 2009年1月?? 发布指南建议 ? 2009年6月?? 发布指南 2015年5月?? 启动指南更新项目 ? 2016年1月?? 更新版发布 2009版指南发布前后 深静脉血栓（DVT）发生率 THA? 20.6%-47.1% 降至2.4%-6.49% TKA? 30.8%-58.2% 降至3.19% 静脉血栓栓塞症： DVT、PTE 骨科大手术指： THA（全髋关节置换） TKA（全膝关节置换） HFS（髋部骨折手术） 其他手术暂无循证医学证据 静脉血栓栓塞症（veous thromboembolism,VTE） 指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病VTE包括两种类型：深静脉血栓（deep vei thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pul?moary thromboembolism，PTE） 深静脉血栓形成：约占VTE的2/3，可发生于全身各部位静脉，多见于下肢深静脉，骨科大手术后常发生，一般无临 床症状。根据部位，下肢DVT可分为：近端（腘静脉或其近侧部位，如股静脉）和远端（小腿肌肉静脉丛）。近端血管直径大，此部位栓子脱落后，易出现致命性PTE。 2.肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻 塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍；是导致住院患者死亡的重要原因之一。肺栓塞血栓栓子主要来源于下肢深静脉血栓，当下肢近端存在深静脉血栓栓子时，发生PTE的风险更高。 体质指数（BMI）=体重（kg）÷身高^2（m） ? A1 每个危险因素1分 ? 40-59岁 ? 计划小手术 ? 近期大手术 ? BMI30 ? 卧床的内科患者 ? 炎症性肠病史 ? 下肢水肿 ? 静脉曲张 ? 严重的肺部疾病含肺炎（1个月以内） ? 肺功能异常（慢性阻塞性肺病症） ? 急性心肌梗死（1个月内） ? 充血性心力衰竭（1个月内） ? 败血症（1个月内） ? 输血（1个月内） ? 下肢石膏或者支具固定 ? 中心静脉置管 ? 其它高危因素 A2? 仅针对女性每个危险因素1分 ? 口服避孕药或者雌激素替代治疗 ? 妊娠期或者产后1个月 ? 原因不明的死胎史 ? 复发性自然流产2 ? 由于毒血症或发育不良原因早产 B 每个危险因素2分 ? 60-74岁 ? 大手术60分钟 ? 腹腔镜手术60分钟 ? 关节镜手术60分钟 ? 既往恶性肿瘤 ? BMI40 C 每个危险因素3分 ? =75岁 ? 大手术持续2-3小时 ? BMI50 ? 浅静脉、深静脉血栓或者肺栓塞病史 ? 血栓家族史 ? 现患恶性肿瘤或化疗 ? 肝素引起的血小板减少 ? 未列出的先天或者后天血栓形成 ? 抗心磷脂抗体阳性 ? 凝血酶原20210A阳性 ? 因子V leide阳性 ? 狼疮抗凝物阳性 ? 血清同型半胱氨酸酶升高 ? D 每个危险因素5分 ? 脑卒中（1个月以内） ? 急性脊髓损伤瘫痪（1个月以内） ? 选择性下肢关节置换术 ? 髋关节、骨盆或者下肢骨折 ? 多发性创伤（1个月以内） ? 大手术（超过3小时） 对中危伴出血者，首选物理预防，待出血风险降低后再加用药物预防；对有争议疑难的特殊病例或复杂问题请相关科室会诊.对既往有严重静脉血栓或多次发生静脉血栓的患者警惕遗传缺陷性疾病，如抗凝血酶缺乏症、遗传性蛋白C缺陷症等。这些疾病虽发病率低，但是风险极大。 VTE风险等级及预防措施（Caprini评分） ? 基本预防措施：手术操作轻柔、正确使用止血带，抬高患肢、早期功能锻炼、适度补液、改善生活方式（戒烟、戒酒、控制血糖血脂） ? 物理预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜 ? 药物预防措施：普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制剂（如利伐沙班）、维生素K抑制剂（如华法林） 止血带要绑于肢体肌肉较丰富部位，以防损伤神经。上肢者放在上臂中上1/3处，下肢者应放在大腿根近腹股沟部。 ? 止血带充气前应先抬高肢体，驱血带驱血彻底后，再将止血带的通气管接于压气表上，缓慢将气打入止血带内。上肢压力成人不超过40.0kPa（300mm