黑龙江省病历书写规范2009.6PPT.pptVIP

黑龙江省病历书写规范;第一部分：住院记录 第二部分：入院记录（入院志） 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 第三部分：入院记录—20 分 第四部分：病程记录—40分 第五部分：出院（死亡）记录—10分 第六部分： 辅助检查—5分 第七部分：书写基本要求（医嘱单）—5分 第八部分：知情协议签字书—10分 第九部分：病案首页填写—10分 ;第一部分：住院记录书写;第二部分：入院记录书写; 共同注意事项 1.缺入院记录（由实习医师、进修医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录）丙级 2.完成时间：24小时内，未按时完成乙级 3.签字：无住院医师、主治医师签字扣3分 4.一般项目齐全：不全0.2/项 5.缺月经生育史：扣1分 6.三史后缺患者或家属签字：扣5分 ; 一、二项一票否决 1.缺入院记录（由实习医师、进修医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录）丙级 2.入院记录未在24小时内完成（乙级病历） ;二、基本情况扣分 未按规定书写再次或多次入院记录扣1分 一般项目齐全（0.2/项 12项） 姓名