中医诊断学 - 第十章 病案书写.pptVIP

第十一章 病案书写; 概述 (一)中医“病案”的含义 病案又称“病历”，诊籍，是记载患者疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、防护调摄及其结果的原始档案，也是复诊、转诊、会诊及解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要资料和依据。 （二）病案的意义 病案作为第一手信息资料，对中医医疗、保健、教学、科研、医院管理起着重要的作用。病案书写是临床医师必要的基本功，反映着临床医务工作者医疗技术、科学作风和文化修养的水平。 （三）病案的沿革 汉·淳于意，首创“诊籍”。宋·许叔微《伤寒九十论》是我国第一部医案专著等。 ;第一节 病案的内容与书写要求 一、病案书写通则 病案的内容和要求，应依照《中医病案规范（试行）》的规定 （一）文字、格式、用语及书写要求 1、中医病案内容的书写要求：内容完整·重点突出等 2、简化字的使用标准：应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年10月10日发布的《简化字总表》为准。 3、病案书写中要正确使用标点符号 4、病案书写用笔的要求 5、病案中每页均填写患者姓名、病案号和页序号 6、中医术语的正确使用 7、病案中正确的护理记录 8、病案中的数字按1995年12月13日国家质量技术监督局发布的《出版物上数字用法的规定》书写。 9、病案中的计量单位 10、病案书写的纸张要求 ;（二）病案书写的时限 1、门诊病案和急诊病案中的各种记录及住院病历中的“首次病程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程 记录”等要求即时完成。 2、住院病历、住院记录、死亡记录要求在24小时内完成。 3、“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡1周内完成，必要时及时讨论，住院病案要求在出院后48小时内完成归档。 4、“病案首页”实行按科室（或病区）签署首页制度，要求在出院后2周内完成。 （三）病案书写人员资格要求 1、未获得执业医师资格者须书写住院病历。 2、获得执业医师资格者可书写住院记录。 3、进修医师是否书写住院记录由所在进修单位决定。 ;（四）病案的阅批 1、病案不得涂改、挖补或剪贴 2、住院医师负责指导和督促实习医师，进修医师书写病案，并负责阅改住院病历，主治医师负责阅改住院记录，并负责病案质量；正、副主任医师及科室（病区）主任应经常检查病案质量。 3、住院病案在一页中阅改超过三处，须重新抄写。 4、住院病案经各级医师签署首页并归档后，不得再做任何修改。 （五）其他要求 1、书写病案要求做到认真、准确、客观、符合病情。 2、每份住院病案中必须有“住院记录”。 3、每份病案一般应体现三级医师查房。 4、各项化验、检查报告单分类粘贴，整齐有序、标记清楚。 5、出院前要清点患者诊疗资料是否齐全。 6、本规范适用于全国各级中医、中西医结合医疗机构。 ;二、病案的标题名称使用规范 1、病案 2、门诊病案 3、急诊病案 4、住院病案 5、住院病历 6、住院记录 7、病程记录 8、交班记录 9、接班记录 10、转出记录 11、转入记录 12、阶段小结 13、出院记录 14、死亡记录 15、术前讨论记录 16、手术记录 17、诊断 三、住院病案内容排列顺序 （一）住院期间病案内容排列顺序 （二）出院后病案内容装订顺序 ;（二）现病史与既往史的划分及书写要求 1、现病史与既往史的划分 现病史是指当前所患病症的病史。既往史是指过去所患疾病的病史，两者的时间界定主要是根据主诉所定病症及其所记时间为准，即主诉所述病症及其时间之内都属现病史的内容，主诉所述病症及其所定时间以外的其他疾病则属既往史的内容。正确的划分现病史与既往史，不仅首先要确定好主诉的内容及时间，并且也要根据病情进行综合分析。 2、书写要求 （1）发病时间、发病诱因，发病缓急等。 （2）入院前在其他医院的检查、诊断和治疗要详细记录。 （3）现在症状应书写清楚。 ;（三）病案中“诊断”的内容及书写 1、中医病案书写中所规定的“诊断内容”：应包括中医诊断和西医诊断，中医诊断又包括病名诊断和证名诊断。 2、中医病名、证名诊断要求： （1）要使用中医的病名、证名，而不能以西医病名、综合征等代替。 （2）不能将病名与证名合并为一进行诊断。 （3）若现存有几种病，应按重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后的顺序分行排列。 （4）若对具体病种尚不能当即明确诊断时，可采用“××（症）待查”等诊断形式，但当病名诊断一旦明确，则应及时予以纠正。 （5）证名诊断一般将病位、病性等综合为一个完整名称。 ; 第二节 中医病案书写格式 一、住院病案 1、现病史的内??：围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。 内容包括：（1）起病情况：发病时间、地点