护理文书三级质控存在的问题与对策.docVIP

精品论文 参考文献 护理文书三级质控存在的问题与对策 刘秀芝 陈伟 孙芳双 　　（山东省莒县中医医院 山东莒县 276500） 　　【摘要】目的 ：根据卫生部国家中医药管理局对护理文书书写的要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范的进行书写，提高护理文书书写质量,保证归档病历零缺陷。方法：通过对每天出院病历实行三级质控，即一级质控护士、护士长、护理部，层层把关，对所有出院病历进行拉网式审查，发现问题及时反馈给科室，确保整改无误都达甲级病历后，方上交病案室进行病历归档。并且每月在护士长质控会上对存在问题较多的科室进行重点反馈、分析、整改。结果：有效提高了护理文书书写质量，减少了护理文书书写中的失误，有效避免了各种护患纠纷的发生。 　　【关键词】护理文书 三级质控 存在问题 对策 　　【中图分类号】R197.322 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）23-0085-02 　　护理文书不仅能反映护士的基础理论知识水平、护理技术水平，而且还是实际工作能力及工作作风、工作责任心的体现，并在一定程度上影响医疗质量的好与差。为了提高护理人员护理文书的书写质量，防范医疗护理纠纷，我院护理部设专人负责对护理文书书写质量进行三级质控，效果满意，现报道如下： 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 我院按照2010年山东省中医病历书写基本规范进行护理文书书写并执行电子文书，我院现运行的护理文件中，体温单、医嘱单、医嘱执行单、血压记录单为电子版，危重患者护理记录、护理日夜交班报告、体温测试单、出入院评估表、健康教育单为纸质版。护理部内有电子病历质量监测系统与全院各科室的病历联网。 　　1.2成立病历质量三级质控组织 病历检查小组由病区一级质控护士-护士长负责病历环节质控；护理部质控人员负责病历的终末三级质控。 　　1.3病历检查方法 出院病历先由一级质控护士、病区护士长层层把关，然后再由护理部对每份联网出院病历进行拉网式审核，及时发现问题，及时反馈整改。对于存在的缺陷，护理部利用每月底的护理质控会，各科护士长利用早会、讲座、每周质控会对问题进行分析，提出对策，写出整改措施，以不断改进护理文书书写水平。 　　2 存在问题 　　2.1 体温单 我院体温单为电子病历，主要存在：①体温单出入院时间与医嘱不一致。②首次入院生命体征记录不及时或有误。③漏填大便次数、周血压、体重等记录。④患者不在医院时，护士虚填T、P、R等信息。⑤体温gt;39℃，物理降温后半小时无处理结果[1]。⑥手术后3天内体温漏测。 　　2.2医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单 电子医嘱常见缺陷表现为：①医生开医嘱时有错误，护士未认真核对，未及时驳回存在缺陷的医嘱，导致将错就错，转抄执行。②临时医嘱无执行护士签字。③漏画药物过敏试验结果。④临时医嘱执行时间有误，例如：阿托品0.5mg鲁米那钠0.1，术前30分钟im，今晚清洁灌肠等，处理医嘱的护士签了转抄医嘱的时间。 　　2.3血压记录单 电子血压记录单常见缺陷为：①测量后录入血压不及时。②白班、替午、夜班都用同一护士程序登陆签名，存在安全隐患。 　　2.4医嘱执行单 医嘱执行单由科室负责环节质控，出院后科内保存半年，不进行病历归档，主要问题有：①护士签字潦草。②执行单签时间不准确。③护士漏签。④无家属核对签字[2]。 　　2.5出入院评估表及健康教育单 我院执行的出入院评估表及健康教育单为参考三级甲等中医医院评审要求自行设计的，存在问题有：①评估项目不全，辩证施护内容太少。②中医知识缺乏，评估内容与病情描述不相符。③未认真询问病人主诉，填写评估表流于形式或凭主观臆断填写。 　　2.6 护理日夜交班报告 存在问题有：①眉栏项目填写不全。②有涂改现象。③字迹潦草不易辨认。④中医术语描述不准确。⑤辩证施护措施不全。⑥白班与夜间交班内容缺乏连贯性及完整性。 　　2.7危重患者护理记录 危重患者护理记录是住院患者医疗文件记录的一个重要组成部分，它记载了患者治疗及护理的全过程，反映了患者病情的演变，具有法律效力。但在日常检查中常存在以下缺陷：①护理记录有涂改、卷面不整洁、有错别字、未按规范要求进行修改。②记录内容不全，未按医嘱进行观察记录，特殊用药无效果观察记录。③患者发生病情变化时，护士未客观准确及时完整的进行记录，无处理措施记录，或者病情变化描述与医生病历记录不吻合[1]。④护理记录中不能完全如实体现护理行为，记录内容没有突出护理专业特点，缺乏护理措施。⑤护理记录中医术语使用不规范，或护理措施缺乏中医特色。 　　3 原因分析 　　3.1主观原