拇甲瓣联合第二趾骨关节及肌腱再造拇指10例总结.docVIP

精品论文 参考文献 拇甲瓣联合第二趾骨关节及肌腱再造拇指10例总结 谢文生 陈明升 朱克文 林影 　　福建省三明市第二医院骨一科 365000 　　【摘要】 目的 总结拇趾甲皮瓣联合第二趾骨关节及肌腱再造拇指临床经验。 方法 我院自2004年9月起应用拇趾甲皮瓣包裹第二趾骨关节及肌腱方法游离再造拇指缺损10例，其中拇指III度缺损7例，IV度缺损3例，缺失时间10～120天，随访6月～3年。 结果 再造拇指全部成活，外形逼真、感觉及运动功能满意。 结论 利用拇趾甲皮瓣联合第二趾骨关节及肌腱再造拇指，能最大限度修复拇指缺损，恢复拇指功能，并且外形逼真，是较理想的手术方式。 　　【关键词】　拇趾甲皮瓣　第二趾 游离移植 再造拇指 　　中图分类号: R658.2 文献标识码:A 　　我院自2004年9月起开展应用拇趾甲皮瓣联合第二趾骨关节及肌腱方法游离再造拇指缺损10例，其中拇指III度缺损7例，IV度缺损3例，缺失时间3～120天。现报道如下： 　　临床资料 　　1.1　一般资料：本组共10例，男9例，女1例，年龄23～45岁，平均30岁。致伤原因：电锯伤2例，压砸伤5例，爆炸伤3例。根据顾卫东的五区分类法[1]，拇指缺损程度：其中Ⅲ度缺损7例，Ⅳ度缺损3例。再造方式：拇趾甲皮瓣联合第二趾骨关节及肌腱再造拇指，1例为亚急诊手术，余均为择期手术。 　　1.2 手术方法 　　1.2.1　术前准备 与病人及家属做好充分沟通，针对该项手术可能存在的风险、危险性及并发症反复说明以取得病人及家属的配合；吸烟者戒烟；病人术前每晚温水浸泡供区及受区；供足主要了解有无严重外伤或疾患，足背有无多次穿刺补液，大隐静脉充盈情况，特别应对足背动脉、第一跖背动脉进行超声多普勒反复探测，并根据血流声粗略判断血管类型，必要时行血管照影检查，对第一跖背动脉缺如者可换用对侧足或放弃显微再造，不必勉强手术。受区则检查手指缺损部位、程度，创面软组织有无缺损及炎症存在，腕部尺、桡动脉及头静脉情况，并常规拍片了解骨与关节情况。根据供受区检查的结果，结合患者的要求，设计最佳的手术方案及备用方案，才能获得理想的手术效果。就可能的后果及??对措施做好充分准备。 　　1.2.2 根据健侧拇指外形及患侧拇指缺损程度，于足部设计拇趾甲皮瓣及第二趾截骨平面。 　　（1）受区处理：手部拇指残端再次扩创消毒，找寻受区指神经及指屈伸肌腱并标记，修整指、掌骨残端，于腕部或鼻烟窝部作切口，解剖出桡动脉及头静脉，从残端至腕部切口作皮下隧道或开放切开。 　　（2）供区处理：a.静脉切取：按术前设计作足背“S”形切口，常规在皮下分离一、二趾背静脉、跖背静脉及大隐静脉脉。B.动脉切取：采用顺行与逆行相结合即“会师法”解剖动脉。先从趾蹼切口处解剖出进入供趾的第一二趾背动脉及与趾底动脉的交通支，顺血管行程向近端分离骨间肌，必要时可切开跖骨头横韧带，以暴露第一跖背动脉并判断其类型（本组8例为GilbertⅠ型，2例为GilbertⅡ型）。再从足背动脉起始处解剖至足底深支，于第一、二跖骨间隙分离出第一跖背动脉后，结扎并切断足底深支及到拇趾及第二趾的分支。分离趾底固有神经及屈、伸肌腱，根据需要离断跖趾关节或切取相应长度的跖骨，形成以足背动脉、大隐静脉为血管蒂的足趾。c.拇趾甲皮瓣及第二趾骨关节组合瓣的切取：在拇趾跖侧切开皮肤，解剖分离出拇趾腓侧跖底神经在高位切断并标记。沿术前设计皮瓣将拇趾甲皮瓣在拇趾长肌腱浅层由胫侧向腓侧作锐性分离，注意将第一二趾背动静脉留于皮瓣内，用15号刀片在甲床和末节指骨背侧锐性剥离，然后在拇趾跖侧锐性掀起皮瓣，拇趾趾底保留部分脂肪层，拇趾胫侧舌状瓣应保证拇趾胫侧趾底动脉包含于舌状瓣中。然后在第二趾胫侧作切口，可保留第二趾胫侧舌状瓣与第二趾骨关节组织瓣相连以观察第二趾组织瓣血运，切开皮肤，在趾背动静脉浅层将第二趾趾背及趾底皮肤掀起，保留第二趾腓侧趾底动脉血管束于第二趾剔骨皮瓣内，高位切断第二趾趾长伸、屈肌腱及第二趾胫侧趾底神经并标记，根据拇指缺损长度决定第二趾骨关节的离断部位，断蒂前需松除止血带观察血运。 　　（3）拇指再造及供区处理：观察皮瓣血运良好，断蒂后将第二趾远指间关节融合与伸直位重建再造拇指末节指骨，将拇趾甲皮瓣包裹第二趾骨关节组织瓣，采用细克氏针髓腔贯穿固定趾、指骨或跖、掌骨。行编织法、Kessler法分别缝合伸肌腱及屈肌腱于休息位，使移植趾处于伸直对掌位。血管蒂经皮下隧道或明道引至腕部或鼻烟窝部，大隐静脉与头静脉吻合，足背动脉的伴行静脉与桡动脉伴行静脉吻合，足背动脉与桡动脉相吻合。最后吻合指ndash;趾神经，腓浅神经ndash;桡神经浅支。行皮瓣对缘缝合。供区拇趾腓侧侧面用第二趾剔骨皮瓣覆盖，仍有创面缺损处取足底全厚皮片游离移植。